Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 23 лет обратилась к врачу -терапевту участковому
Жалобы
* на интенсивные продолжительные боли в области верхушки сердца колющего или давящего характера, не связанные с физической нагрузкой,
* перебои в работе сердца,
* одышку при повседневных нагрузках,
* повышение температуры до 37,4ºС - 37,6ºС
Анамнез заболевания
Несколько дней назад переболела вирусной инфекцией, продолжала ходить на работу во время болезни. Вчера вечером поднялась температура до 37,6ºС, появились боли в области верхушки сердца колющего характера, слабость, одышка. Сегодня утром обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Занималась любительским спортом в течение 3 лет
* Работает медицинской сестрой в поликлинике
* Перенесённые заболевания: детские инфекции
* Наследственность не отягощена
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,4ºС. ИМТ 24 кг/м2. Отёков нет. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Ритм неправильный (экстрасистолы), ЧСС 102 в 1 минуту. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум. Пульс 102 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются.
Определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
Наименование
Нормы
Результат
BNP
<100 нг/мл
107,0
NT-proBNP
<300 нг/мл
129,0
Определение тропонина T и тропонина I
Наименование
Нормы
Результат
Тропонин Т
< 0,1 нг/мл
6
Тропонин I
< 0,1 нг/мл
11
Биохимический анализ крови, электролиты крови, уровень С-реактивного белка
Наименование
Нормы
Результат
Общий белок
65-85 г/л
66
Мочевина
2,4-8,2 ммоль/л
6,2
Глюкоза
3,2-5,5 ммоль/л
5,0
Креатинин
52-96 мкмоль/л
87
Билирубин
5-20 мкмоль/л
15
АЛТ
<30 ед/л
21
АСТ
<30 ед/л
19
натрий
130-150 ммоль/л
130
калий
3,35-5,3 ммоль/л
3,37
СРБ
0,5-1,8
9
Коагулограмма, протромбиновый индекс
Наименование
Нормы
Результат
Период свертывания
12-15 мин
12
АЧТВ
25-35 сек.
27
ПТВ
11-18 сек.
12
ПИ
80-120%
87
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Электрокардиография.jpg
На ЭКГ – Ритм синусовый. ЧСС 92уд./мин., нормальное положение ЭОС. Частые одиночные и парные желудочковые экстрасистолы
Рентгенография органов грудной клетки
Талия сердца сглажена, левая граница сердца расширена
Рентгенография органов грудной клетки.png
Эхокардиография
Наименование
Нормы
Результат
КДР
37–55 мм
61
КСР
26–37 мм
43
КДО
55–149
151
КСО
18–40
42
ФВ
55-65
47
толщина задней стенки
9–11 мм
9
толщина межжелудочковой перегородки
9-10 мм
9
Правый желудочек, диаметр
7–26 мм
10
Правый желудочек, толщина стенки
2-4 мм
2
Левое предсердие
20–36 (4) мм
31
Корень аорты
20–38, мм
27
Амплитуда раскрытия сворок аортального клапана
17–25, мм
19
Устье лёгочной артерии
11–22, мм
17
Митральный клапан: створки не уплотнены, кальциноза створок нет. Митральная регургитация I степени.
*Заключение*: Снижение сократимости миокарда. Расширение полости левого желудочка. Относительная недостаточность митрального клапана.
Коронарография
Патологические изменения коронарных артерий и коронарного кровотока не обнаруживаются
Дополнительная информация
На 2-е сутки пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения (карведилол 12,5 мг 2 р/сут. внутрь, лозартан 50 мг 1 р/сут. внутрь, верошпирон 25 мг 1 р/сут. внутрь) у пациентки отмечено ухудшение состояния в виде усиления одышки при минимальной физической активности, слабости.
Объективно: средней тяжести. Температура 37,2ºС. ЧДД – 20 в мин, при аускультации лёгких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в V межреберье, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Тоны сердца аритмичные, брадикардия, I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс 45 в мин, . ЧСС 45 в 1 минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются.
На ЭКГ: АВ-блокада II степени, Мобитц II с ЧЖС 45 в мин. Острых очаговых изменений нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением уровня электролитов и С-реактивного белка
определение тропонина T и тропонина I
развернутый клинический анализ крови
определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
Обоснование
Рекомендуется проведение исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширены эритроцитов в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка (СРБ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_ie13us[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_rfs4tq[(2)]
Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. Определение тропонинов T и I используется для уточнения наличия некроза миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_0ltkan[(1)]
Повышение СОЭ, лейкоцитоз и СРБ являются маркерами воспалительного ответа. Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_ie13us[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_rfs4tq[(2)]
BNP и NT-proBNP являются маркерами сердечной недостаточности. Определение BNP и NT-proBNP направлено на выявление сердечной недостаточности у больного миокардитом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_1ph2v1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенография органов грудной клетки
эхокардиография
электрокардиография
коронарография
Обоснование
Рентгенография органов грудной клетки назначается для выявления кардиомегалии, нарушения легочной гемодинамики, плеврального выпота.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_r4v2n5[(1)]
Для выявления морфологических изменений в сердце: расширения камер, недостаточности клапанов, наличия гипо- и акинезов, а также нарушения систолической идиастолической функции. А также для исключения других причин, приведших к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатии, пороки сердца)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_1n4r4r[(1)]
Электрокардиография назначается для выявления нарушения сердечного ритма и проводимости. Специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_o4vlnp[(1)]
Рекомендовано выполнение коронарографии в рамках дифференциальной диагностики у пациента с подозрением на миокардит с целью исключения ОКС или ИБС как причину развития ХСН (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_h7lj4d[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIА, ФК II
Обоснование
Клинические проявления
* острая боль в груди, в т.ч. по типу перикардита, или псевдоишемическая;
* впервые появление (от дней до 3-х месяцев) или ухудшение одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево и/или правожелудочковой недостаточности;
* подострое/хроническое (>3 месяцев) или ухудшение тех же симптомов;
* сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопы, и/или предотвращенная внезапная смерть;
* кардиогенный шок без известной причины.
Инструментальные диагностические критерии:
1. Изменения на ЭКГ/холтеровском мониторировании/стресс-тесте:
появление новых патологических изменений: блокады, изменения ST/T (элевация ST, инверсия Т), арест синусового узла, желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков, асистолия, фибрилляция предсердий (ФП), снижение высоты R, нарушение в/ж проводимости с расширением QRS, патологический зубец Q, низкий вольтаж, частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), наджелудочковая тахикардия (НЖТ).
2. Маркеры цитолиза кардиомиоцита:
повышение уровня тропонина Т / I.
3. Функциональные и структурные нарушения при эхокардиографии/коронароангиографии/магнито-резонансной томографии:
новые и необъяснимые другими причинами функциональные и структурные нарушения левого желудочка и/или правого желудочка (включая бессимптомных пациентов).
4. Тканевая характеристика при МРТ:
отек и/или наличие участков отстроченного контрастирования, типичных для миокардита.
Миокардит подозревается, если имеется ≥ 1 клинического признака и ≥ 1 диагностического инструментального критерия из различных категорий при отсутствии поражения коронарных артерий при коронароангиографии (КАГ) (≥ 50%) и других сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, которые могли вызвать
данные изменения (например, пороки сердца, артериальная гипертония, тиреотоксикоз).
Вероятность миокардита тем выше, чем больше имеется критериев.
Если пациент не имеет симптомов, то необходимо наличие ≥ 2 диагностических инструментальных критериев из разных категорий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#2_Диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца
Обоснование
Клиническая картина миокардита не имеет специфических черт, названные симптомы могут быть причиной симптомов других заболеваний
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_5t1q8c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стационарное лечение в профильном отделении
Обоснование
Госпитализации подлежат все больные с подозрением на миокардит
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_7ap7m6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
возникновения угрожающих жизни больной состояний (тяжелые нарушения ритма и проводимости)
Обоснование
Лечение миокардитов направлено на:
* неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца);
* коррекцию хронических проявлений недостаточности кровообращения, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией;
* специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#list_item_2h56su[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторов, диуретиков, ИАПФ или БРА, ингибиторов минералокортикоидных рецепторов
Обоснование
За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до дилятационной кардиомиопатии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_k6lu4a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q)
Обоснование
2 тип (тип Мобитца II, рис. 13-11) характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q) (при этом интервал P-R(Q) может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения.
Функциональная диагностика: руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970479605/?anchor=paragraph_uor7ra#paragraph_uor7ra[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
временная кардиостимуляция
Обоснование
При остром и фульминантном миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости их применения. Состояние пациента может значительно улучшиться вплоть до полного выздоровления
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_qbi4mc[Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_egb349[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
правом желудочке
Обоснование
Методика проведения эндокардиальной временной электрокардиостимуляции
В положении пациента на спине после обработки раствором антисептика производится пункция подключичной, внутренней яремной или бедренной вены по методике Сельдингера. Через интродьюсер в вену вводится электрод для ВЭКС, который продвигается в правый желудочек. Электрод фиксируется в трабекулах и подключается к временному ЭКС
Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970454879/?anchor=paragraph_a2pn5s#paragraph_a2pn5s[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса
Обоснование
При ЭКГ работа ЭКС будет отражаться артефактом в виде ровной вертикальной линии перед комплексом QRS. Сам комплекс будет напоминать таковой при блокаде левой основной ветви ПЖП (пучка Гиса)
Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970454879/?anchor=paragraph_og53tp#paragraph_og53tp[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экстракорпоральной мембранной оксигенации
Обоснование
Пациентам с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, обусловленными острым и фульминантным миокардитом и сохраняющимися несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, рекомендуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца.
Электрокардиограмма в практике врача : руководство / В. А. Круглов, М. Н. Дадашева, Р. В. Горенков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970469026/?anchor=paragraph_5gs4v1#paragraph_5gs4v1[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIА, ФК II
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
