Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 74 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении дочери
Жалобы
Жалуется на повышенную забывчивость, скованность и замедленность движений, дрожание в руках, в большей степени при совершении активных действий, общую слабость и утомляемость, дневную сонливость и частые ночные пробуждения.
Анамнез заболевания
Память снижается в течение последних 2-3 лет, постепенно, без видимой причины. В последний год присоединились скованность и замедленность движений, стало обращать на себя внимание дрожание рук, появилось шарканье при ходьбе. Со слов дочери, пациентка в последнее стала очень невнимательной, забывчивой, вялой и безынициативной. Большую часть времени занята малопродуктивными делами: перебирает свои вещи или листает журнал «Караван историй», при этом, жалуется, что не может читать из-за плохого зрения. Однако по заключению офтальмолога острота зрения в очках +3 составляет 90%. Полностью перестала выполнять домашние дела, даже самые простые из-за повышенной утомляемости. Себя обслуживает полностью, но нуждается в напоминаниях и подсказках при приёме лекарств. Дочь обращает внимание на значительные колебания выраженности расстройств памяти и внимания: иногда пациентка ведёт себя правильно, по словам дочери: «совсем как до болезни». В другое время, пациентка малоактивна, сонлива, «сидит и смотрит в одну точку», может быть дезориентирована во времени. В «плохие» периоды пациентка часто начинает говорить и не заканчивает фразу, не всегда сразу узнаёт свою дочь, однажды приняла её за постороннюю и пыталась прогнать из дома. В последующем это происшествие амнезировала. Дочь также сообщает об инверсии цикла «сон-бодрствования»: днем пациентка очень сонлива, часто дремлет за рассматриванием журналов или просмотром телевизора, а ночью не спит, ходит из угла в угол, разговаривает сама с собой.
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей. В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертензией, в настоящее время получает по этому поводу фиксированную комбинацию эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, на этом фоне АД не превышает 140/80 мм ртст. Также страдает сахарным диабетом II типа. Получает по этому поводу метформин 850 мг два раза в день, уровень глюкозы на этом фоне не превышает 6,0 ммоль/л натощак и 8,0 ммоль/л после еды.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез: отец пациентки умер от геморрагического инсульта в 79 лет.
По профессии – торговый работник, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Рост – 179 см, масса тела – 88 кг, окружность живота – 110 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 78 в минуту.
При осмотре: сознание ясное, но вяла, заторможена. Частично дезориентирована во времени: утверждает, что на момент осмотра идёт 1917 год (на самом деле – 2017). При этом год своего рождения называет правильно (1943), не может внятно объяснить противоречие (текущий год меньше года рождения). Критика снижена. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), уровень концентрации внимания значительно колеблется (флюктуации). Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациентки беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но тихая и не всегда разборчивая. От проб на чтение и письмо сначала отказывается, ссылаясь на плохое зрение, но после повторных и настоятельных просьб врача, выполняет эти пробы удовлетворительно. Память о событиях жизни нарушена: вспоминает только наиболее эмоционально значимые события жизни. При этом память о недавних и отдаленных событиях нарушена приблизительно в одинаковой степени. Отмечаются выраженные нарушения в рисунке: неправильно копирует пятиугольники, не может нарисовать кубик и циферблат часов с цифрами и стрелками. Отмечаются выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Пословицу «готовь сани летом, а телегу зимой» трактует так: «для каждого сезона свой инструмент». Монреальский когнитивный тест (МоСа) – 19 баллов (норма – не менее 26).
Фон настроения снижен. По госпитальной шкале депрессии пациентка набирает: подшкала тревожности – 9 баллов (субклиническая тревога), подшкала депрессии – 14 баллов (клинически явная депрессия).
В неврологическом статусе: гипомимия, гипокинезия, D>S. Мышечный тонус повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» D>S. Наблюдается низкочастотный среднеамплитудный преимущественно дистальный тремор в руках, максимально выраженный при постуральных и кинетических нагрузках с интенционным компонентом. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, симметричные, чувствительность интактна, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка: шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, тенденция к про- и латеропульсиям. Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Серологический скрининг ВИЧ-инфекции
Антитела к ВИЧ не обнаружены.
Исследование уровня кортизола в свободной моче
Свободный кортизол в моче – 86 нмоль/л (норма).
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На серии FLAIR, Т1- и Т2- взвешенных томограмм головного мозга получены изображения суб- и супратенториальных структур. +
Срединные структуры не смещены.
Желудочки обычной формы и размеров. Субарахноидальные пространства расширены преимущественно в области затылочно-теменных отделов головного мозга. +
Дифференциация серого и белого вещества сохранена. В перивентрикулярной зоне выявляется полоски повышенного в Т2 и FLAIR-режимах МР-сигнала (перивентрикулярный лейкоареоз). Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. МР-сигнал от подкорковых ядер не изменен.
Селлярная область без патологических изменений. Размеры гипофиза в пределах нормы.
Стволовые структуры и мозжечок в пределах нормы. Мостомозжечковые углы без особенностей. Краниовертебральный переход не изменен.
Придаточные пазухи и ячейки сосцевидных отростков воздушны. Содержимое глазниц без особенностей.
*Заключение*: начальный перивентрикулярный лейкоареоз (Fazecas I), расширение ликворных пространств в задних отделах головного мозга.
