Фтизиатрия - кейс 120

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент мужчина 46 лет обратился в поликлинику с жалобами. После обследования направлен на консультацию фтизиатру.

Жалобы

На умеренную слабость, потливость, кашель со слизистой мокротой, одышку при ходьбе, повышение температуры до 39С, снижение аппетита, снижение массы тела на 15 кг за последние 6 мес.

Анамнез заболевания

Туберкулезный контакт отрицает. Туберкулез у себя в прошлом отрицает. Плановую флюорографию не проходил 5 лет. + Отмечает постепенное ухудшение самочувствия в течение полугода. Постепенно нарастала утомляемость, слабость. Стала повышаться температура, которая сначала была субфебрильной, непостоянной, а последние 2 месяца повышается до 38-39С ежедневно, более выражена вечером. Появилась одышка при быстрой ходьбе. + Несмотря на интоксикационный синдром, продолжал работать. После обследования в поликлинике в течение последних 2 месяцев уклонялся от осмотра фтизиатра. + При обследовании в поликлинике пациенту выполнена обзорная рентгенограмма. Описание: справа в верхней доле участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородный за счет наличия полостных просветлений неправильной формы, с нечеткими внутренними контурами. В левом легком на уровне 3 ребра участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами. В прилегающей легочной ткани в правом и левом легком очаговые тени средних размеров, средней интенсивности.

Общеклинический анализ крови: гемоглобин 130г/л, лейкоциты 5,8х109/л, СОЭ 55 мм/ч. + Общий анализ мочи без патологии.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. + * Перенесенные заболевания: хронический тонзиллит. + * ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает. * Образование среднее. Не женат, детей нет. + * В течение последних 3 лет работает вахтовым методом в другом городе на стройке каменщиком. Во время выездов на работу живет на съемной квартире вместе с другими рабочими. * По месту постоянного жительства проживает в благоустроенной квартире один. Материальный достаток удовлетворительный. + * Вредные привычки: курит с 17 лет, алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотических препаратов отрицает.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. + Температура 38,3С. + Астенического телосложения, пониженного питания. + Вес 65 кг, рост 178 см. + Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, повышенной влажности. + Периферические лимфоузлы пальпируются подмышечные 1,5 см, безболезненные, не спаянные, эластичные. + Грудная клетка правильной астенической формы. Перкуторный звук над верхними отделами правого легкого умеренно притуплен, дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются. Над остальными легочными полями ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19-20 в 1 минуту. + Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. + Аппетит понижен. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1,0 см выстоит ниже края реберной дуги. Край ровный, эластичный, безболезненный при пальпации. + Периферические отеки отсутствуют. + Физиологические отправления в норме. + Биохимический анализ крови:

Результаты обследования

Исследование не менее 2 проб мокроты в течение 2 дней подряд методом микроскопии мазка с окраской по Цилю-Нильсену

В одном из анализов мокроты выявлены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) 9 на 100 полей зрения

Исследование мокроты методом МГМ - GeneXpert

Обнаружена ДНК МБТ, выявлены мутации, кодирующие лекарственную устойчивость к рифампицину

Результаты обследования

Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Папула 9 мм с везикулами

Результаты обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

Компьютерная томография: в 1, 2 сегменте правого легкого инфильтрат умеренной плотности, широким основанием прилежащий к грудной стенке, в нем видна крупная полость без уровня жидкости, в зоне перифокальной инфильтрации видны просветы бронхов. В окружающей ткани 1, 2 сегментов, а также в 3, 6 сегментах правого легкого и 6 сегменте левого легкого множественные очаговые тени средней и низкой плотности, местами сливающиеся в участки инфильтрации. Лимфоузлы средостения не увеличены.

Дополнительная информация

Через 2 месяца получен результат культурального исследования: определена лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину, изониазиду, этамбутолу, стрептомицину, канамицину, амикацину. Сохранена чувствительность к циклосерину, пиразинамиду, офлоксацину, рифабутину, ПАСК, капреомицину, амикацину.