Ревматология - кейс 76

Правильный ответ:

• С-реактивный белок
• общий анализ крови

Обоснование

* Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст; * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия; * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20]; * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_p4ks4i[(1)]

* Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст; * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия; * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20]; * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_p4ks4i[(1)]

Правильный ответ:

• ревматоидного фактора
• антител к цитруллинированным белкам

Обоснование

* Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_6mn9qr[(1)]

* Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_6mn9qr[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенография кистей и стоп в прямой проекции

Обоснование

* Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_9v2mji[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): 1. 1 стадия - околосуставной остеопороз 2. 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии 3. 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах 4. 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз 5. Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп): 1. 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_5q512q[(1)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

Функциональный класс: * I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность * II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность * III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность * IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_0qgmdh[(1)]

Правильный ответ:

• Ревматоидный артрит

Обоснование

На основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR\EULAR 2010 набрано более 6 баллов из возможных 10, таким образом диагноз ревматоидный артрит верифицирован. Приложение Г1 Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия: 1. Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. 2. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. 3. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#paragraph_0ovq14[(1)]

Правильный ответ:

• очень раннюю

Обоснование

Длительность болезни менее 6 месяцев, следовательно, очень ранняя клиническая стадия. Клиническая стадия: * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год * Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_uoh1nl[(1)]

Правильный ответ:

• достижение стойкой клинической ремиссии

Обоснование

* При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания [44-46] (приложение Г2). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания [47]; https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_kvsj3l[(1)]

Правильный ответ:

• общий анализ крови, биохимический анализ крови (АЛТ и АСТ, креатинин, глюкоза), маркеры вирусов гепатитов В, С, ВИЧ, тест на беременность

Обоснование

* МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется назначать пациентам с РА индивидуализировано в зависимости от активности заболевания и риска развития HЛP [77, 78]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ** следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78]; * лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей; * при стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН следует скорректировать дозу МТ{asterisk}{asterisk}; * при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ{asterisk}{asterisk}, следует провести соответствующие диагностические процедуры; * к факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_6dokog[(1)]

Правильный ответ:

• метотрексат

Обоснование

* МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7). Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_bq716h[(1)]

Правильный ответ:

• фолиевую кислоту

Обоснование

* На фоне лечения МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk} [79, 80]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_n7nu4q[(1)]

Правильный ответ:

• вторичный амилоидоз

Обоснование

Осложнения: * вторичный амилоидоз * вторичный остеоартроз * системный остеопороз * атеросклеротическое поражение сосудов * остеонекроз * туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) * подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/index.html#list_item_7ergd2[(1)]