Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 113

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная С. 19 лет, лечилась в стационаре по поводу пневмонии в S6 слева, после консультации фтизиатра переведена в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.

Жалобы

На влажный кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, ощущение дискомфорта под левой лопаткой при глубоком вдохе, повышение температуры тела до 37,7°С вечером, общую слабость, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Ухудшение своего состояния связывает с переохлаждением в поезде (кондиционер работал всю ночь), когда возвращалась на учебу в колледже из дома. Через день после поездки повысилась температура до субфебрильных цифр, появился насморк, боли в горле, слабость, стала замечать повышенную потливость. Самостоятельно принимала жаропонижающие средства, отвары трав. Состояние улучшилось. В это время проводился медосмотр в колледже, прошла флюорографию, выявлены изменения в легких, проведено дообследование (рентгенографию органов грудной клетки), госпитализирована в стационар, начата противопневмоническая терапия. Проведена проба с АТР (15 мм). Консультант-фтизиатр направил пациентку в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара для исключения специфической природы легочного процесса.

Анамнез жизни

Родилась в сельской местности, после окончания школы поступила в медицинский колледж, проживает общежитии в комнате вдвоем с сокурсницей. + Росла и развивалась без особенностей. + Отмечает частые ОРВИ, 3 года назад -- двустороннее воспаление легких. Хронический гастрит, диету не соблюдает, питается нерегулярно в связи с высокой учебной нагрузкой. Вынуждена работать санитаркой в вечернее время по экономическим причинам, воспитывается одной мамой. + Родные и близкие туберкулезом не болели. Раньше жила на съемной квартире, у хозяйки которой выявили в прошлом году туберкулез. Не обследована как контактная. Флюорографическое обследование проходит регулярно, последнее -- 1 год назад, на дообследование не вызывали.

Объективный статус

Состояние пациентки относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, подкожно-жировой слой достаточно выражен. Рост 172 см. Масса тела 68 кг. Кожа обычной окраски, тургор не изменен. Периферические л/у не пальпируются. Грудная клетка симметрична, обе половины активно участвуют в дыхании. Слева у нижнего угла лопатки притупление перкуторного тона, дыхание ослаблено, скудные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78 в мин., АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень -- по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Склонность к запорам. Мочеиспускание свободное.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

В мокроте выявлены КУМ{plus}

Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ

Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду

Посев мокроты на МБТ

Сделан посев мокроты на твердые питательные среды -- в работе

Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры

Общий анализ мокроты

Мокрота слизистая. Эпителий значительное количество, лейкоциты 1-2 в п/зр. эритроциты –нет, макрофаги нет. Неспецифическая флора. В окрашенном мазке: с/я – 0-1 в п/зр., лимфоциты – нет. Цитология – атипичные клетки не обнаружены.

Общий анализ крови

Гемоглобин (Hb) -- 110 г/л; + Эритроциты (RBC) -- 4,3 × 1012/л; + Лейкоциты (WBC) -- 7,4 × 109/л; + Нейтрофилы палочкоядерные -- 1%; + Нейтрофилы сегментоядерные -- 66%; + Эозинофилы -- 1%; + Лимфоциты -- 24%; + Моноциты -- 8%; + СОЭ -- 23 мм/ч

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

В С6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5 × 4 см направильной формы очаговой структуры средней интенсивности с нечеткими контурами. неоднородной структуры за счет полости распада 1,2 × 1,4 см в центре. По периферии определяются очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в в С6 справа. Плевроапикальные наслоения с обеих строн. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.

Мультиспиральная компьютерная томография

В S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5 × 4 см направильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. очаговой структуры, определяется полость распада 1,2 × 1,4 см в центре. Ниже многочисленные очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в S6 справа. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в корне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих сторон. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена. Плевральные синусы свободны.

Фибробронхоскопия

*Заключение*: Катаральный эндобронхит. + Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): {nbsp}1. Цитология -- скопления бронхиального эпителия с признаками гиперплазии, обилие альвеолярных макрофагов, эпителиоидных клеток, нити фибрина. * Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2{plus}. * Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду. * Сделан посев на плотные питательные среды – в работе

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго рядаисследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопииобщий анализ мокротыобщий анализ кровиисследование мокроты методом ПЦР на МБТпосев мокроты на МБТ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
посев мокроты на МБТ

Обоснование

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iv7c12[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

сцинтиграфию легкихспирометриюрентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммыфибробронхоскопиюмультиспиральную компьютерную томографиюпульсоксиметрию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы
фибробронхоскопию
мультиспиральную компьютерную томографию

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)]

Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(1)]

Диагноз

Учитывая анамнестические данные, результаты проведенного лабораторного и инструментального обследования больной можно поставить диагноз +_________________________________________+ левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ({plus}), МЛУ

Отметьте все подходящие варианты.

Цирротический туберкулез; Соп.: ХОБЛ, среднетяжелое течение, обострениеИнфильтративный туберкулез S6Очаговый туберкулез; Соп.: ХОБЛ, среднетяжелое течение, обострениеДиссеминированный туберкулез

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Инфильтративный туберкулез S6

Обоснование

Диагноз постановлен на основании: выраженные клинические проявления (повышение температуры тела до 37,7°С вечером, влажный кашель с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, ощущение дискомфорта под левой лопаткой при глубоком вдохе, общую слабость, снижение аппетита). Контакт на съемной квартире с хозяйкой, больной туберкулезом. Проведена проба с АТР (15 мм). Микроскопическое исследование- методом люминесцентной микроскопии В мокроте выявлены КУМ (+).Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду. КТ-исследование органов грудной клетки - в S6 левого легкого определяется участок затемнения 3,5 × 4 см направильной формы средней интенсивности с нечеткими контурами. очаговой структуры, определяется полость распада 1,2 × 1,4 см в центре, многочисленные очаги различных размеров средней интенсивности с нечеткими контурами, очаги также определяются в S6 справа. Плевропульмональные тяжи к плевре, плевра утолщена. Определяются мелкие петрификаты в легочной ткани и в корне левого легкого. Плевроапикальные наслоения с обеих сторон. Фибробронхоскопия: Заключение: Катаральный эндобронхит. Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ): Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2 (+). Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду. Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_c5adrn[(1)]

Диагноз

Диагноз туберкулеза у данной больной считается

Отметьте все подходящие варианты.

предполагаемымустановленнымверифицированнымвероятным

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

верифицированным

Обоснование

Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико- лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 2. Диагностика заболевания и состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_gkkss6[(1)]

Лечение

Назначение химиотерапии больной по поводу впервые выявленного туберкулеза осуществляется

Отметьте все подходящие варианты.

после получения результатов роста МБТ на жидких питательных средахнепосредственно после установления диагноза туберкулезапосле получения результатов роста МБТ на твердых питательных средахпосле получения результатов ТЛЧ МБТ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

непосредственно после установления диагноза туберкулеза

Обоснование

Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию туберкулеза в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза для улучшения результатов лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_u5rrgp[(1)]

Лечение

Данной больной после установления диагноза туберкулеза должен быть назначен +_________+ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

МЛУлекарственно-чувствительныйпреШЛУШЛУ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Лечение

В фазе интенсивной терапии по МЛУ режиму химиотерапии назначают +________+ препарата(-ов)

Отметьте все подходящие варианты.

максимум 4; теризидон, капреомицин, этамбутол, изониазидмаксимум 6; моксифлоксацин, протионамид, теризидон, бедаквилин, рифампицин, изониазид5-6; левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамидминимум 5; рифампицин, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид, протионамид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

5-6; левофлоксацин, циклосерин/теризидон, бедаквилин, линезолид, меропенем, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_6arq31[(1)]

Лечение

Длительность интенсивной фазы химиотерапии по МЛУ режиму составляет _____ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

812106

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_isqp5q[(1)]

Лечение

Получен результат ТЛЧ МБТ по результатам посева мокроты на жидкие питательные среды в системе BACTEC: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, сохранена чувствительность к офлоксацину. Определен спектр ЛЧ МБТ к препаратам второго ряда. Тактика врача при получении этих данных заключается в _____ режим(-а) химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

переход на преШЛУназначение ШЛУпродолжение МЛУотмене МЛУ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжение МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, на основании результата фенотипического определения лекарственной чувствительности возбудителя к препаратам основного и резервного ряда. При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Приложение 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Лечение

При развитии гепатотоксических реакций с повышением уровня трансаминаз в 4 и более раз тактика врача заключается в +___________________________________+ с проведением дезинтоксикационной и гепатопротекторной терапии

Отметьте все подходящие варианты.

прекращении химиотерапии до разрешения гепатитаснижении доз противотуберкулезных препаратовизменении режима химиотерапииуменьшении кратности приема противотуберкулезных препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

прекращении химиотерапии до разрешения гепатита

Обоснование

Развитие гепатита с повышением трансаминаз (АЛТ, АСТ) в 4 раза и более служит основанием для отмены гепатотоксичных препаратов Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_5pvkp2#paragraph_5pvkp2[(1)]

Вариатив

Пациентка проживает в общежитии, это очаг _____ степени эпидемической опасности

Отметьте все подходящие варианты.

2431

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_75nlo9[(1)]

Вариатив

При обследовании соседки по комнате проба с АТР – 15 мм с везикулами, отсутствует рубчик от вакцинации БЦЖ, при КТ обследовании изменений в легочной ткани и лимфоузлах не выявлено. Тактика врача-фтизиатра заключается в назначении

Отметьте все подходящие варианты.

патогенетической терапиипревентивной химиотерапиимониторинга размеров пробы с АТРдинамического клинического наблюдения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

превентивной химиотерапии

Обоснование

Туберкулез с МЛУ МБТ создает значительные проблемы при проведении химиопрофилактики и превентивного лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] Раздел 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_gkc1si[(1)] Левофлоксацин 6 месяцев ежедневно (химиопрофилактика для лиц из контакта с МЛУ ТБ) Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#table_620qgk[(2)] Риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ». Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_1_10/index.html#paragraph_7vhrg3[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+) МЛУ

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Инфильтративный туберкулез S6 левого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+) МЛУ