Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, инженер, обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
На выраженную слабость, повышение АД до 170/100 мм рт. ст., выделение большего объема мочи преимущественно в ночное время суток.
Анамнез заболевания
В возрасте 25 лет после сильного переохлаждения развился нефротический синдром, диагностирован хронический гломерулонефрит, нефробиопсия не проводилась. Были назначены глюкокортикостероиды с эффектом. В дальнейшем рецидивов нефротического синдрома не было. Периодически отмечалась протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия. Нерегулярно наблюдался у нефролога. В течение последних 5 лет стало повышаться артериальное давление (АД) до 150/100 мм рт. ст., принимает атенолол, эналаприл, индапамид. Год назад перенес приступ подагрического артрита, нерегулярно принимает аллопуринол. В течение последних 3 лет отмечается постепенное увеличение креатинина сыворотки крови, максимальный уровень креатининемии - 170 мкмоль /л. В течение последнего года отметил усиление артериальной гипертонии, обратил внимание на выделение мочи преимущественно в ночное время суток.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: хронический гастрит
* Наследственность: мать 70 лет - Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия не отягощена
* Вредные привычки: курит 1 пачку/сут на протяжении 30 лет, алкоголь 300 мл в неделю
* Аллергоанамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней тяжести, сознание ясное. Рост 170 см, вес 100 кг, ИМТ 35 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы сухие, обычной окраски, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент 2 тона на аорте. ЧСС 82 ударов в минуту, дефицита пульса нет. АД 175/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, пальпируется у края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурия.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтая |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1004 |
| белок | 1,0 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 10-15 в поле зрения |
| цилиндры гиалиновые | нет |
| цилиндры зернистые | нет |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | ураты в большом количестве |
*У пациента выявлены протеинурия, эритроцитурия, уратурия.*
Общий анализ крови
| Параметр | Значение | Референсные значения |
|---|
| Hb | 110 | 120-140 г/л |
| эритроциты | 2.8 | 3,3-4,5х10^12^/л |
| Нt | 36 | 36-42 % |
| Цветовой показатель | 1,0 | |
| Тромбоциты | 265 | 200-350х10^9^/л |
| Лейкоциты | 6,3 | 4,5-8,4х10^9^/л |
| Палочкоядерные | 4 | 1-5 |
| Сегментоядерные | 65 | 40-70 |
| Эозинофилы | 5 | 1-5 |
| Лимфоциты | 39 | 20-45 |
| моноциты | 9 | 3-8 |
| СОЭ | 20 | 10-15 мм/ч |
*В общем анализе крови незначительное увеличение СОЭ, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов.*
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 70 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 7,0 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 200 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Мочевая кислота | 480 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 7,0 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,1 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 40 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 40 | 15 - 37 | Ед/л |
| Щелочная фосфатаза | 80 | 35-105 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,0 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Кальций | 2,2 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Фосфор | 2,0 | 0,78-1,65 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,6 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| рСКФ (CKD-EPI) | 31 | 80-120 | мл/мин |
*У пациента выявлено повышение уровня азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина), холестерина, фосфора, калия, снижение скорости клубочковой фильтрации.*
Посев мочи
Роста микрофлоры не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
УЗИ почек +
Почки обычно расположены, с неровными контурами. Правая почка 98х48 мм, левая 100х50мм, паренхима 11-10 мм. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов не выявлено, единичные кисты почек. Подвижность почек при дыхании обычная. +
*Заключение:* уменьшение размеров почек, кисты почек, признаков обструкции мочевыводящих путей не выявлено.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: в мочевом пузыре 250 мл. Контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических образований в его просвете нет. Содержимое пузыря анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. Остаточной мочи нет. +
*Заключение:* без ЭХО-структурной патологии
Эхокардиография сердца
ЭХО-КГ: Признаки уплотнения аорты, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, сократительная функция сердца сохранена, фракция выброса 55%, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка сердца
Электрокардиография
Sv1 +Rv5, v6 ≥ 35 мм. Ravl >1,1 mV. Ось QRS > 400; отклонение оси QRS более -300; продолжительность QRS более 0,09 с. Инверсия Т в отведении v6 ≥1 мм; время внутреннего отклонения v5, v6 более 0,05 с.
*Заключение:* ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Нарушений проводимости не выявлено
