Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 28 лет, обратилась к участковому терапевту
Жалобы
На диарею 4-6 раз в сутки, малой порцией, с примесью алой крови в 3-5 порциях, боли в животе, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, тошноту, вздутие живота, температуру тела до 37,5ºС, слабость. Аппетит несколько снижен, за последние полгода похудела на 7 кг. Беспокоят высыпания на коже нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Эпизоды послабления стула отмечает на протяжении последних 1,5 лет, расценивала как «пищевые отравления» по 5-7 дней каждые 2-3 месяца, связывала со стрессовой ситуацией в семье, нерегулярным питанием. Самостоятельно принимала мезим, дротаверин с нестойким положительным эффектом. Значительное ухудшение после поездки на юг и обильной инсоляции, впервые появилась примесь крови в кале.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Наследственность не отягощена, аллергологический анамнез спокойный.
* В контакте с инфекционными больными не была, употребление подозрительных продуктов питания отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. ИМТ – 18,6 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные. На коже предплечий – возвышающиеся пятна округлой формы, 2,5-3 см в диаметре, с очагом некроза в центре. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 88 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, несколько обложен светлым налетом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации незначительно болезненный в обеих подвздошных областях, больше слева, перитонеальных знаков нет. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Антитела к Helicobacter pylori IgG– 0,8 ( меньше 0,9 – отрицательно, 0,9 – 1,1 – сомнительно, больше 1,1 – положительно)
Антитела к Helicobacter pylori IgM – 0,67( меньше 0,9 – отрицательно, 0,9 – 1,1 – сомнительно, больше 1,1 – положительно)
Антитела к Helicobacter pylori IgA – 0,28 ( меньше 0,9 – отрицательно, 0,9 – 1,1 – сомнительно, больше 1,1 – положительно)
Результаты инструментальных методов обследования
Колоноскопия с биопсией
Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Слизистая прямой, сигмовидной, нисходящей и левой половины поперечно-ободочной кишки умеренно гиперемирована с подслизистыми кровоизлияниями. На слизистой фибринозные наложения и плоские изъязвления неправильной формы, покрытые гноем и фибрином. Слизистая правых отделов ободочной кишки не изменена, сосудистый рисунок сохранён, гаустрация выражена.
*Гистологическое заключение*: полиморфноклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм.
Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок.
Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм.
Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена.
Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз.
*Заключение*: умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
анализ кала, включая анализ на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifficile)
биохимический анализ крови
фекальный кальпротектин
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на язвенный колит развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности язвенного колита.
При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии (железодефицитная, анемия хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_43ogps[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_n2ncg5[(2)]
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridiumdifficile) исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_flh6i4[(1)]
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на язвенный колит анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии.
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_mb6r8f[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_b2cr89[(2)]
При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неинвазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения возможно исследование уровня фекального кальпротектина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_169/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит у взрослых, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_169/#list_item_5a1o9[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
колоноскопия с биопсией
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с легкой и умеренной активностью язвенного колита проведение колоноскопии для верификации диагноза. Пациентам с выраженной активностью ЯК рекомендуется проведение ректосигмоидоскопии.
Всем пациентам с подозрением наЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_8qlq41[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_b5i51g[(2)]
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_des4rr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Обоснование
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_sb0f4p[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анемия 1 ст.
Обоснование
В клиническом анализе крови диагностирована анемия 1 степени.
Выделяют 4 степени тяжести анемии (EORTC - Европейская организация исследований и лечения раковых заболеваний, 2002):
* 1-я степень (легкая) - гемоглобин 110-95 г/л;
* 2-я степень (умеренная) - гемоглобин 95-80 г/л;
* 3-я степень (выраженная) - гемоглобин 80-65 г/л;
* 4-я степень (тяжелая) - гемоглобин менее 65 г/л.
Гематология / под ред. Рукавицына О. А. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970452707/?anchor=paragraph_ak0ug7#paragraph_ak0ug7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гангренозная пиодермия
Обоснование
Аутоиммунные проявления язвенного колита, связанные с активностью заболевания:
* Артропатии (артралгии, артриты)
* Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)
* Поражение слизистых (афтозный стоматит)
* Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит)
* Поражение печени аутоиммунный гепатит
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральный+ректальный
Обоснование
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве назначение перорального месалазина в максимальной терапевтической дозе в соответствии с инструкциями к препаратам в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_6j6b77[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолон
Обоснование
Рекомендуется пациентам при неэффективности АСК и при наличии системного воспаления рекомендуется назначение системных ГКС для достижения терапевтического эффекта.
Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной преднизолону 1 мг/кг массы тела.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_3asvku[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_3r5mtb[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сахарного диабета
Обоснование
Диабетогенное (контринсулярное) действие глюкокортикоидов
Пациентам в период терапии ГКС необходим мониторинг уровня гликемии (исследование уровня глюкозы в крови) для профилактики побочного действия глюкокортикоидов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_7v2oaa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фтизиатра
Обоснование
Рекомендуется пациентам перед проведением биологической терапии (ГИБП + малые молекулы (тофацитиниб) и далее каждые 6 месяцев консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном – проба Манту, диаскин-тест) для диагностики туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_a2sjcb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12 недель
Обоснование
Целью терапии является достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_ca3u2p[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 месяцев
Обоснование
Гормональная зависимость:
* Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения;
* Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_91mdh3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#list_item_qonu48[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
перфорация кишки
Обоснование
Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_1/#paragraph_96rpn1[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенный колит, левостороннее поражение, атака средней тяжести
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
