Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 772

Правильный ответ:

• С-реактивный белок
• общий анализ крови
• ревматоидный фактор

Обоснование

Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст; * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия; * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20]; * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21]; https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]

Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12]. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: СОЭ - высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. * факторами повышения СОЭ являются анемия, гиперхолестеринемия, беременность, воспаление, женский пол, пожилой возраст; * факторами уменьшения СОЭ - серповидноклеточная анемия, сфероцитоз, акантоцитоз, полицитемия, лейкоцитоз, микроцитоз, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия, застойная сердечная недостаточность, кахексия; * СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; * СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; * повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА [10, 19, 20]; * СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА [21]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]

Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181]. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1) Комментарии: положительные результаты определения IgM РФ и АЦЦП в сыворотке крови входят в число классификационных критериев РА [18, 19]; * определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА; * определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений; https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

Правильный ответ:

• Ревматоидный артрит

Обоснование

Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR|EULAR) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g1[(1)] Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия: * Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. * Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. * Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_0ovq14[(2)] У пациента в патологический процесс вовлечено более 10 суставов 5 баллов), значение РФ более чем в 3 раза превышает верхнее референсное значение (3 балла), выявлено повышение СОЭ и СРБ (1 балл), длительность заболевания составляет более 6 недель (1 балл).

Правильный ответ:

• серопозитивный

Обоснование

Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_msi97t[(1)]

Правильный ответ:

• развёрнутую

Обоснование

Клиническая стадия: * Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев * Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год * Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА * Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_uoh1nl[(1)]

Правильный ответ:

• DAS-28

Обоснование

Активность болезни: * 0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6) * 1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2) * 2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1) * 3 = высокая (DAS28 > 5,1) Оценка активности воспаления при РА (см. (см. Приложение Г2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bvsukj[(1)] Приложение Г2.1 Индекс DAS-28 https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g2_1[(2)]

Правильный ответ:

• гепатита С

Обоснование

Перед назначением противоревматических препаратов у всех пациентов с РА, наряду с оценкой активности воспалительного процесса и характера ВП, важно выявлять потенциальные факторы риска НЛР или осложнений фармакотерапии [23, 24]. К ним относятся маркеры (или факторы риска) хронических инфекций (туберкулез, инфекции вирусом гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ и др.); сердечно-сосудистых заболеваний; нарушение функции почек, прием алкоголя, статус вакцинации, планирование беременности; вираж туберкулиновой пробы Манту. * Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови; определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови. Мониторинг безопасности на фоне лечения (см. приложение Г5). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_1pse0g[(1)]

Правильный ответ:

• ремиссии

Обоснование

При лечении всех пациентов с РА рекомендуется достигать ремиссии или низкой активности (альтернативная цель) заболевания [44-46] (приложение Г2). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: у пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_kvsj3l[(1)]

Правильный ответ:

• метотрексату

Обоснование

сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61-63]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии приложение Г6 и Г7). Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_c3stn3[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

* Снижение активности РА на фоне лечения в течение первых 3-х месяцев, ассоциируется с развитием ремиссии, через 12-24 месяца. * Лечение РА рекомендуется основывать на стратегии "Лечения до достижения цели" ("Treat to target"): активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК, контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов), изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии [12, 45-55] (приложение Г4, Г5). Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_ms7cnj[(1)]

Правильный ответ:

• Фелти

Обоснование

Клиническая классификация ревматоидного артрита * Основной диагноз: ** Ревматоидный артрит серопозитивный ** Ревматоидный артрит серонегативный ** Особые клинические формы ревматоидного артрита: ** Синдром Фелти ** Болезнь Стилла взрослых ** Ревматоидный артрит вероятный Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_dm2ioe[(1)]

Правильный ответ:

• Шегрена

Обоснование

Внесуставные (системные) проявления: * ревматоидные узелки * кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит) * васкулиты других органов * нейропатия (мононеврит, полинейропатия) * плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) * миокардит * синдром Шегрена * поражение глаз (склерит, эписклерит) * интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) * генерализованная миопатия * поражение системы крови (анемия, нейтропения) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_92uo3o[(1)]

Правильный ответ:

• остеонекроз

Обоснование

Осложнения: * вторичный амилоидоз * вторичный остеоартроз * системный остеопороз * атеросклеротическое поражение сосудов * остеонекроз * туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) * подвывих атланто-аксиального сустава, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_7ergd2[(1)]