Детская онкология-гематология - кейс 2

Ответ из банка материалов:

• стандартное цитогенетическое исследование костного мозга
• клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и лейкоцитарной формулы
• биохимический анализ крови
• молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL
• морфологическое исследование костного мозга (миелограмма)

Обоснование из источника

Стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) костного мозга: подтверждение наличия транслокации t(9;22)(q34;q11) (Ph-хромосомы). При неинформативности СЦИ (нет митозов, неудовлетворительное качество материала) показано исследование костного мозга методом FISH: выявление химерного гена _BCR-ABL_; Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_m8hl5[(1)]

*Рекомендуется* проводить лабораторные исследования при установлении диагноза ХМЛ [2][3] [28][29]: *Обязательные исследования:* * Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением уровня тромбоцитов; Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_1d1mf[(1)]

Биохимические показатели крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), амилаза, липаза, глюкоза, общий холестерин, липиды высокой и низкой плотности; Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_uqurb[(1)]

Молекулярно-генетическое исследование периферической крови: определение экспрессии химерного транскрипта _BCR-ABL_ p210 методом качественной и количественной ПЦР; Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_vhuch[(1)]

Морфологическое исследование пунктата костного мозга (миелограмма); Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Лабораторная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_5q9f8[(1)]

Ответ из банка материалов:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек
• электрокардиография

Обоснование из источника

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени, селезенки, размеров периферических лимфоузлов; Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Инструментальная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_hje2f[(1)]

ЭКГ стандартная в 12 отведениях (с определением QTcB, QTcF); Клинические рекомендации «Хронический миелолейкоз у взрослых», 2017 Раздел «Инструментальная диагностика» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_pri1p[(1)]

Ответ из банка материалов:

• Хронический миелоидный лейкоз

Обоснование из источника

Диагноз ХМЛ устанавливается на основании данных клинико-лабораторных исследований при обязательном обнаружении Ph-хромосомы и/или химерного гена _BCR-AB_ https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_k5mtvj[(1)]

Ответ из банка материалов:

• хроническая фаза

Обоснование из источника

Диагноз ХФ устанавливают при отсутствии признаков ФА и БК. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_13bbjo[(1)]

Ответ из банка материалов:

• терапия ингибиторами тирозинкиназ (ИТК)

Обоснование из источника

После подтверждения диагноза ХМЛ должна быть начата терапия ИТК. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_9p7v5h[(1)]

Ответ из банка материалов:

• иматиниб

Обоснование из источника

Для первой линии лечения ХМЛ в настоящее время зарегистрированы иматиниб, нилотиниб, дазатиниб (бозутиниб не зарегистрирован для применения в первой линии). Необходимо отметить, что абсолютных противопоказаний для использования ИТК у больных ХМЛ нет. При выборе конкретного препарата в первую и последующие линии лечения необходимо учитывать фазу ХМЛ, сопутствующую патологию и риск развития побочных эффектов в процессе терапии, а также спектр мутаций гена BCR-ABL. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_3oddu7[(1)]

Ответ из банка материалов:

• проведение инфузионной терапии до 2-2,5 л/м2

Обоснование из источника

Для профилактики синдрома лизиса опухоли и борьбы с ним показано проведение гипергидратации и форсированного диуреза Неотложная педиатрия : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 832 с. : ил. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-5044-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970450444/?anchor=list_item_i72725#list_item_i72725[(1)] Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_4cge5q[(1)]

Ответ из банка материалов:

• гидроксикарбамидом

Обоснование из источника

Циторедуктивная и цитостатическая терапия В ХФ ХМЛ применение химиопрепаратов проводится в режиме монохимиотерапии, которая назначается в следующих случаях (уровень доказательности D): * больным для уменьшения массы опухоли на период обследования (исследования кариотипа) и для поддержания гематологического ответа; * когда проведение другой терапии невозможно: резистентность и/или непереносимость ИТК. Наиболее часто используются следующие препараты: Гидроксикарбамид (Гидреа®, Гидроксикарбамид медок®, Гидроксиуреа®) в дозе 10-50 мг/кг/сут в зависимости от показателей анализа крови (прил.5), Меркаптопурин (Меркаптопурин, Пури-Нетол®), Цитарабин (Алексан®, Цитарабин, Цитарабин-ЛЭНС, Цитозар®, Цитостадин®). Больным в ФА и БК может проводиться полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов в зависимости от фенотипа бластов, с включением ИТК. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#Циторедуктивная_и_цитостатическая_терапия[(1)]

Ответ из банка материалов:

• при любом количестве лейкоцитов

Обоснование из источника

После подтверждения диагноза ХМЛ должна быть начата терапия ИТК. Лечение может проводиться в амбулаторных условиях, прием ИТК можно начинать при любом числе лейкоцитов (уровень доказательности А). Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_5p9kar[(1)]

Ответ из банка материалов:

• непрерывный ежедневный, длительный (постоянный) прием

Обоснование из источника

*Рекомендуется* терапия ИТК в непрерывном режиме - ежедневно, длительно, постоянно. Начальная доза ИТК не зависит от пола, массы тела, роста, расы пациента. Прием ИТК можно начинать при любом числе лейкоцитов [2][28][29][34][35][36][37]. Клинические рекомендации Хронический миелолейкоз у взрослых https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический миелолейкоз у взрослых, 2017] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_120/#list_item_cabd2[(1)]

Ответ из банка материалов:

• HLA-типирование больного, поиск родственного или неродственного донора, решение вопроса о алло-ТГСК

Обоснование из источника

При выявлении данной мутации рекомендуется поиск HLA-идентичного донора, выполнение алло-ТГСК либо включение такого пациента в клинические исследования. При невозможности алло-ТГСК в качестве альтернативного лечения назначаются гидроксимочевина, курсы малых доз цитозара, курсы полихимиотерапии, интерферонотерапия. Препаратом выбора у больных ХМЛ с мутацией T315I, является недавно одобренный к применению в США препарат ИТК - понатиниб (Iclusig®, Ariad, США), однако, в настоящее время препарат не зарегистрирован в РФ. Терапия всеми перечисленными ИТК (иматиниб, нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб) имеет низкую эффективность при наличии мутации T315I [29-31, 65, 66]. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#paragraph_3d3rlo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#l29[(2)]

Ответ из банка материалов:

• наличии в периферической крови или в костном мозге ≥ 30% бластных клеток

Обоснование из источника

Таблица 1. Фазы ХМЛ по классификациям ELN [cols="10%,90%",options="header"] a| Фаза ХМЛ a| Классификация ELN a| ХФ a| Отсутствие признаков ФА или БК a| ФА a| * 15-29% бластных клеток в периферической крови и/или костном мозге; * сумма бластов и промиелоцитов ≥30% (при этом бластов <30%); * количество базофилов в крови ≥ 20%; * персистирующая тромбоцитопения <100 х 109^/л не связанная с терапией; * некоторые ДХА* в Ph-положительных клетках, при терапии a| БК a| наличие в периферической крови или в костном мозге ≥ 30% бластных клеток появление экстрамедуллярных инфильтратов бластных клеток {nbsp} *трисомия по 8, 19 хромосоме, удвоение Ph-хромосомы (+der(22)t(9;22)(q34;q11)), изохромосома 17 (i(17)(q10)), -7/del7q и перестройки 3(q26.2), –Y – выявление на фоне терапии [37] ФА или БК устанавливают при наличии хотя бы одного критерия Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/73f164-2927-4bfd-85cf-45fda23453_2/#tab1[(1)]