Сбор анамнеза затруднен. Со слов врача скорой медицинской помощи, вызов в вестибюль станции метро, поводом к вызову послужила потеря сознания. По факту прибытия бригады скорой медицинской помощи - пациентка в сознании, заторможена, ориентирована в личности, месте, пространстве, со слов женщины беременность 24- 25 недель (медицинской документации нет), жалобы на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, слабость, тошноту, ранее сознание не теряла. В момент сбора анамнеза фибриллярные подергивания мышц лица, век, верхних конечностей, далее тонико - клонические судороги с утратой сознания. Судорожный синдром 30-40 секунд. Купирование судорог в/в введением раствора сибазона 4 мл, госпитализация в стационар.
Анамнез жизни
Сбор анамнеза жизни не возможен ввиду тяжести состояния пациентки.
Объективный статус
Положение пассивное. Состояние тяжелое. Сознание остаточная медицинская седация. Зрачки S=D, обычного размера. Фотореакция +, лицо симметричное.
Дыхание самостоятельное, ЧД 14 в мин. SatО2 92% (FiО2 0.21%).
По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 62 в 1 мин, АД 190/100 (САД 130) мм рт. ст.
Живот увеличен согласно сроку беременности, при пальпации мягкий. Сердцебиение плода выслушивается (ЧСС плода 120 уд/мин).
Отмечаются отеки век, глаз, нижних конечностей.
Выполнена катетеризация мочевого пузыря – получено 50 мл концентрированной мочи.
В момент осмотра возникновение тонических судорог с переходом в клонические судороги, угнетение сознания.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить определение белка в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_1lm9b6[(1)]
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_debkml[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_20870g[(2)]
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить анализ крови биохимический общетерапевтический.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_eggg2h[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование плода
кардитокография
Обоснование
УЗИ (фетометрия, амниотический индекс, плацентометрия) и допплерометрия (артерии пуповины, средние мозговые артерии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_008l2b[(1)]
КТГ (продолжительно, до стабилизации АД; непрерывно, если в родах). Позволяет получить информацию о состоянии плода, но не дает информации в отношении прогноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_ugqr8k[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мониторинг артериального давления
Обоснование
* Рекомендовано в стационаре наряду с клинической оценкой (включая рефлексы и клонус) выполнять следующие исследования:
мониторинг АД;
повторные исследования протеинурии;
минимум два раза в неделю (при необходимости – чаще) анализы крови (гемоглобин, тромбоциты, АЛТ, АСТ, ЛДГ);
тесты оценки функции почек, включая мочевую кислоту (при этом не использовать первую утреннюю мочу для количественной оценки протеинурии), почасовой диурез.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_1ja1id[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
реаниматолога
Обоснование
При САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥100 мм рт. ст., тяжелой ПЭ/эклампсиирекомендованаэкстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) акушерско-гинекологической медицинской организации 3-й группы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_22p7se[(1)]
Врач-анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается врачомакушером-гинекологом в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях [1,4,24]:
* судороги (судороги в анамнезе);
* отсутствие сознания;
* высокое АД – выше 160/110 мм рт. ст.;
* нарушение дыхания;
* рвота;
* кровотечение из родовых путей (ПОНРП), геморрагический шок
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_irn8mj[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эклампсии беременности
Обоснование
Эклампсия – серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_olobli[(1)]
*Классификация эклампсии по времени возникновения:*
* Эклампсия во время беременности и в родах.
* Эклампсия в послеродовом периоде:
ранняя послеродовая эклампсия (первые 48 часов после родов);
поздняя послеродовая эклампсия (после 48 часов в течение 28 суток после родов).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_cg6pd7[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
магния сульфат
Обоснование
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_i18nkt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутривенно
Обоснование
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_i18nkt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Нагрузочная доза сульфата магния составляет 4 г в/в (16 мл 25% раствора магния сульфата**) вводится шприцем медленно в течение 10 мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#table_osht6o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
комбинацию метилдопа +нифедипин
Обоснование
* При тяжелой гипертензии (САД ≥160 и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) рекомендованы метилдопа{asterisk}{asterisk} (перорально) или #нифедипин{asterisk}{asterisk} (перорально)
* При ХАГ и показателях САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия [70,72].
_При резистентной АГ возможно дополнительное назначение #нифедипина{asterisk}{asterisk} пролонгированного действия, таблетированных форм метопролола{asterisk}{asterisk} или клонидина{asterisk}{asterisk} после 20 недель беременности._
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_22t9hc[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#paragraph_44jqth[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
невнятная речь
Обоснование
При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы:
* Ощущение тепла, приливов, двоение.
* Невнятная речь 3,8 – 5,0 ммоль/л.
* Отсутствие сухожильных рефлексов > 5,0 ммоль /л.
* Угнетение дыхания > 6,0 ммоль/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#table_4flii3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кальция глюконата
Обоснование
Антидотом магния сульфата: 10% Кальция глюконат** 10 мл в/в в течение 10 мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#table_4flii3[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
начать инфузию раствора натрия гидрокарбоната 4%
Обоснование
При выраженном метаболическом ацидозе при рН менее 7,2 начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 100 - 200 мл для предотвращения образования солянокислого гематина в просвете канальцев почек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637_24/#list_item_ustpm8[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
