+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гериатрия - кейс 251

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Justification
Justification

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет находится в гериатрическом отделении стационара.

Жалобы

На ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиение, возникающие без видимой причины по нескольку раз в день, тревожность, чувство жара.

Анамнез заболевания

Впервые перебои в работе сердца и приступы сердцебиения появились 5 лет назад, возникали редко - 1 раз в месяц, купировались самостоятельно. В последнее время приступы значительно участились (короткие эпизоды несколько раз в сутки), стали сопровождаться чувством тревоги, что стало поводом для обращения к врачу.

Анамнез жизни

* диффузный токсический зоб; * артериальная гипертония; * хронические заболевания отрицает; * не курит, алкоголем не злоупотребляет; * профессиональных вредностей не имела; * аллергических реакций не было; * отец здоров, мать перенесла мозговой инсульт.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 69 кг. * Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. * Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. * Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/85 мм рт. ст. * Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Суточное мониторирование ЭКГ

Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Аорта уплотнена, диаметр 3,0 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 2,0 см (N>1,5), кровоток 1,3 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 2,2 см (N<1,0), толщина задней стенки 1,5 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,5 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 153 г/м2 (N≤95), фракция выброса 62% (N≥54). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,87 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,0 см (≤3,8), объем 55 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 26 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,9 м/сек (N<0,9), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Правый желудочек 2,3 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,6 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,3 см (N<4,0), объем 37 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,8 см (N≤2,2), на вдохе 0,7 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена.

Рентгенография легких

Рентгенография легких
Рентгенография легких

Результаты обследования

Тиреоидные гормоны

Трийодтиронин свободный (Т3 св) 3,8 пмоль/д (N: 2,6–5,7) Тироксин свободный (Т4 св) 10,74 пмоль/л (N: 9,00–19,05) Тиреотропный гормон (ТТГ) 1,85 мЕд/л (N: 0,4–4,0) Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) < 3,0 МЕ/мл (N< 5,6) Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) < 3,0 МЕ/мл (N< 18) Антитела к рецепторам тиреотропного гормона 1,30 МЕ/л (N< 1.0 отрицательно; ≥ 1,0 -положительно)

Калий

Калий 4,1 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым инструментальным методам исследования для установления диагноза в данной клинической ситуации относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • регистрация ЭКГ в 12 отведениях
  • трансторакальное эхокардиографическое исследование
  • суточное мониторирование ЭКГ

Обоснование

Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_91ef8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_08ce5[(1)]

Трансторокальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_c609v[(1)]

Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ рекомендуется всем больным с подозрением на наличие аритмии https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Наджелудочковые нарушения ритма сердца у взрослых, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_242/#list_item_3pegk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Желудочковые аритмии у взрослых, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_244/#list_item_58h75[(1)]

План обследования

Индекс массы миокарда левого желудочка у данной пациентки составляет 153 г/м2, что свидетельствует о

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка

Обоснование

Функциональная диагностика: национальное руководство .под ред. Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2019. – 784с. Глава 3. Эхокардиография. 3.1.10. Эхокардиографическая оценка гипертрофии ЛЖ. Стр. 252. http://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970442425-PRIL-00400000.html?SSr=090134177f180fd92115525

План обследования

Для выяснения причины аритмии у пациентки необходимо провести исследование содержания в крови

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • калия
  • тиреоидных гормонов

Обоснование

Гипокалиемия способствует развитию ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_kd73o[(1)]

Гипертиреоз относится к наиболее частым внесердечным причинами возникновения ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]

Диагноз

Выявленное у пациентки нарушение ритма является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Фибрилляцией/трепетением предсердий

Обоснование

Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_rpv55[(1)] Характерными ЭКГ-признаками трепетания предсердий являются: отсутствие зубцов Р, наличие равномерных, пилообразных волн FF высокой амплитуды, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, функциональная атриовентрикулярная блокада, в результате которой ритм желудочков может быть правильным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_jvia0[(2)]

Диагноз

Фибрилляцию предсердий в данном случае следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • пароксизмальную

Обоснование

Пароксизмальной именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_k1bqa[(1)]

Диагноз

В данном клиническом случае фибрилляция предсердий является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • осложнением гипертиреоза

Обоснование

Наиболее частыми внесердечными причинами возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и гипокалиемия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]

Диагноз

Риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентки, согласно шкале CHA2DS2-VASc равен

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3

Обоснование

Артериальная гипертония; Возраст 65 - 74года; Женский пол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#приложение_г1_шкала_оценки_риска_тромбоэмболических_осложнений_у_больных_фибрилляцией_предсердий_и_их_значимость_в_баллах_шкала_cha2ds2_vasc[(1)]

Лечение

При отсутствии структурного поражения сердца для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • соталола

Обоснование

Алгоритм профилактики рецидивов фибрилляции предсердий https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_6tm12[(1)]

Лечение

При неэффективности применения антиаритмических препаратов IC класса или Соталола для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий без структурного поражения сердца рекомендуется назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • амиодарона

Обоснование

При неэффективности применения антиаритмических препаратов IC класса или Соталола для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий без структурного поражения сердца рекомендуется назначение амиодарона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_6tm12[(1)]

Лечение

Длительный прием амиодарона может привести к

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дисфункции щитовидной железы

Обоснование

Применение амиодарона может привести к нарушению функции щитовидной железы, развитию пневмофиброза, поражения роговицы, кожи и печени https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Гипертрофическая кардиомиопатия, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_196/index.html#paragraph_jlgjb[(1)]

Лечение

Проведение постоянной медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений у данной пациентки являетя

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • обязательным

Обоснование

Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным ФП и ТП женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_39d33[(1)]

Лечение

При определении тактики лечения пациентки следует рассмотреть вопрос о целесообразности проведения

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • катетерной аблации устьев легочных вен

Обоснование

При неэффективности антиаритмической профилактической терапии как минимум одним препаратом I или III класса для лечения пароксизмальной ФП, сопровождающейся трудно переносимой или объективно тяжелой симптоматикой рекомендуется проведение катетерной аблации источника ФП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_bn2ev[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Фибрилляция/трепетение предсердий

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации