Пульмонология - кейс 243

Правильный ответ:

• коагулограмма
• исследование уровня прокальцитонина в крови
• определение уровня С-реактивного белка
• биохимический анализ крови
• развернутый клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени с целью диагностики осложнений ТВП (печеночная недостаточность, ДВС- синдром). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_eekhhi[(1)]

Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в крови (количественный тест) для оценки прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_00246i[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(1)]

Госпитализированным больным ВП рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, СРБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)]

Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ
• рентгенографию органов грудной клетки
• пульсоксиметрию

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hke7se[(1)]

Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелого течения

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Для данного пациента характерны все вышеперечисленные признаки: Кашель с отделением желтой мокроты, одышка в покое, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 38,3С; При перкуссии – укорочение перкуторного звука справа в проекции нижней доли. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание в проекции нижней доли справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в проекции нижней доли справа; лабораторно: лейкоцитоз – 14,60х109\л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием СШ, острой ДН и/или другой органной дисфункции (у больного ОДН: ЧДД 31в мин., SpO2 83%, а также имеет место нарушение сознания). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_ss2763[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_qith0i[(2)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Шкала CRB-65 включает анализ 4 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией (пациент заторможен); 2) тахипноэ ≥ 30/мин (ЧДД при осмотре 31 уд/мин); 3) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст. (АД 94/54 мм рт ст); 4) возраст больного ≥ 65 лет (пациенту 68 лет ). Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, состояние данного пациента расценивается в 4 балла. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_v73vhf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9a6p0h[(2)]

Правильный ответ:

• отделения реанимации

Обоснование

Состояние данного пациента расценивается в 4 балла по шкале CRB-65. Прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > или =3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_vrmg0o[(1)]

Правильный ответ:

• цефтриаксон + азитромицин

Обоснование

Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_jll499[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8hn22p[(1)]

Правильный ответ:

• гидрокортизон

Обоснование

Назначение гидрокортизона в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза. Применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли пациентов, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_t188m0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_6co35s[(2)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки: не позднее 1 ч – при ТВП, осложненной СШ, для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0e7uqn[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки: не позднее 4 ч с момента установления диагноза, для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0e7uqn[(1)]

Правильный ответ:

• в первые 2 суток от момента госпитализации

Обоснование

Внебольничной считают пневмонию, резвившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_d4jgq4[(1)]

Правильный ответ:

• превенар 13

Обоснование

С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с бактериемией у взрослых используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов _S. pneumoniae_ и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4jhjn8[(1)]