Детская онкология - кейс 22

Правильный ответ:

• нейрогенная опухоль (нейробластома)

Обоснование

У детей синдром опсоклонус-миоклонус в 50-80% случаев являестя паранеопластическим синдром и наиболее часто ассоциирован с нейробластомой, реже с другими видами опухолей (тератома, гепатоблатостома, лимфома Ходжкина). https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_km1hu9[(1)]

Правильный ответ:

• оценка уровня ЛДГ
• исследование уровня метаболитов катехоламинов мочи (гомованилиловой и ванилминдальной кислоты)
• оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин)

Обоснование

ЛДГ является неспецифическим опухолевым маркером и используются для косвенной оценки степени активности опухоли и распространения опухолевого процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_i2a52t[(1)]

Опухолевыми маркерами для диагностики нейробластомы являются метаболиты катехоламинов (гомованилиловая (ГВК) и ванилминдальная кислоты (ВМК)). Оценка уровня ГВК и ВМК при нейробластоме проводится в моче. Возможно, проведение оценки уровня данных показателей при сборе суточной мочи или в разовой порции (метод высокоэффективной жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии). Уровень ГВК и ВМК повышен у 85% больных с нейробластомой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_bsr3j6[(1)]

Основным опухолевым маркерам нейробластомы (НБ) являются нейрон-специфическая энолаза (НСЕ). + Нейрон-специфическая энолаза (НСЕ) - клеточно-специфический изофермент гликолитического фермента энолазы и является высокоспецифичным маркером нейронов и периферических нейроэндокринных клеток. Повышение уровня НСЕ может отмечается у пациентов с НБ и коррелировать со стадией и степенью распространенности опухолевого процесса. Оценка уровня НСЕ используется при диагностике, оценке ответа на проводимую терапию и при динамическом наблюдение у пациентов с НБ. + Клеточные линии и клетки нейробластомы секретируют ферритин, который по биохимическим характеристикам (гликолизированый, электрофоретические характеристики) отличается от того, который продуцируется нормальными клетками. Данный маркер может использоваться как прогностический фактор и чаще повышается у пациентов с метастатическими формами (4 и 4S стадии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_nf133s[(1)]

Правильный ответ:

• КТ\МРТ
• сцинтиграфия с 123I- метайодбензиолгуанидином (МЙБГ)

Обоснование

Учитывая, как правило, небольшие размеры нейробластомы. Ассоциированной с синдромом опсоклонус-миоклонус, и преимущественно паравертебральную локализацию образования, такие методы диагностики, как рентгенография ОГК и УЗИ, не всегда позволяют найти или исключить нейрогенную опухоль. Наиболее точными методами визуализации являются КТ и МРТ. + КТ/МРТ исследование проводится, начиная с области шеи, ОГК, ОБП и малого таза. Данные исследования проводится для оценки анатомического расположения опухоли, его взаимосвязи с окружающими органами и тканями, оценки прилежащих органов и структур (исключение/подтверждение метастатического распространения). https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_251qf7[(1)]

МЙБГ являясь структурным аналогом норэпинефрина специфически захватывается переносчиками норэпинефрина и накапливается в цитоплазме и митохондриях клетки, а так как большинство клеток нейробластомы экспрессируют переносчики норэпинефрина – это и делает МЙБГ препаратом выбора для оценки распространенности процесса у пациентов с НБ. Благодаря высокой чувствительности и специфичности сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином, меченным 123I или 131I (123I/131I –МЙБГ), широко используется для диагностики, стадирования/рестадирования, диагностики рецидива, планирования и проведения терапии у пациентов с нейробластомой (НБ). + Использование сцинтиграфии с МЙБГ, включая ОФЭКТ/КТ, позволяет достоверно определить наличие опухоли нейрогенной природы. Но малые размеры образования и часто встречающийся более зрелый гистологический вариант опухоли у пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус снижает чувствительность данного метода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_rcr8e7[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию/частичное/тотальное удаление первичной опухоли и/или биопсия метастатических очагов для получения материла для гистологического и цитогенетического исследования

Обоснование

Диагноз нейробластома устанавливается на основании международных критериев постановки диагноза НЕЙРОБЛАСТОМА: - гистологическое исследование ткани опухоли (с или без выполнения иммуногистохимического исследования); - выявление клеток нейробластомы в костном мозге, полученном при костномозговых пункциях и/или трепанобиопсии и повышение уровня катехоламинов и их метаболитов в моче и сыворотке крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_2atk02[(1)]

Правильный ответ:

• морфологическое исследование костного мозга (4 точки)

Обоснование

При нейробластоме в ряде случаев возможно поражение костного мозга. При 4 стадии заболевания отмечено поражение костного мозга в 80% случаев и при 4S – в 60%. Поражение костного мозга носит неравномерное распределение, что требует выполнение костно-мозговых пункций из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек. + При синдроме опсоклонус-миоклонус выполнение данного исследования должно проводится только при подтверждении диагноза: нейробластома, для стадирования и определения группы риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_kjrtsa[(1)]

Правильный ответ:

• Нейробластома малого таза, 2 стадия по INSS, отсутствие амплификации гена MYCN, делеции 1р и 11q. Группа наблюдения в рамках протокола NB-2004. Состояние после нижней поперечной лапаротомии, удаления опухоли малого таза. Паранеопластический синдром: синдром опсоклонус-миоклонус

Обоснование

Стадирование нейробластомы осуществятся в два этапа. + На первом этапе определяется топографическая стадия осуществляется согласно критериям INSS (International Neuroblastoma Staging System). Данная система стадирования является постхирургической. + На втором этапе результаты определения топографической стадии анализируются совместно с данными молекулярно-генетических и лабораторных методов исследования и определяется группа риска. + Стадия 2А: локализованная опухоль, неполностью удалённая, репрезентативные ипсилатеральные и контралатеральные не прилежащие к опухоли л/у - микроскопически не поражены. + Стадия 2В: локализованная, полностью или неполностью удалённая опухоль. Ипсилатеральные не прилежащие л/уз при гистологическом исследовании поражены. Увеличенные контралатеральные л/у негативны. + При отсутствии информации о статусе лимфатических узлов устанавливается 2 стадия заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_9l655c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_8jclph[(2)]

Правильный ответ:

• динамическом наблюдении, терапии синдрома опсоклонус-миоклонус

Обоснование

Пациентам группы наблюдения в рамках протокола NB-2004 проводится химиотерапия курсами по схеме N4 (суммарно до 4 курсов) только при наличии жизнеугрожающих симптомов (ЖУС). К ЖУС относятся следующие состояния: * Серьёзное ухудшение общего состояния * Серьёзные затруднения питания, ведущие к потере веса * Дыхательная недостаточность, определяемая по необходимости в дополнительной поддержке кислородом или по задержке СО2 в крови более 60 mmHg * Сосудистая недостаточность, определяемая по гипотензии или гипертензии в соответствии с возрастными нормами артериального давления * Печёночная недостаточность, определяемая по критериям печёночной токсичности 3 степени по уровням билирубина, фибриногена или тромбинового времени в соответствии с NCI-CTC международными критериями токсичности. * Почечная недостаточность, определяемая по нарастанию уровней мочевины или креатинина, а также по появлению гидроуретера или гидронефроза. * Новое вовлечение в процесс спинномозгового канала по данным контрольного МРТ, независимо от наличия или отсутствия симптомов. * Недостаточность других органов или систем Синдром опсоклонус-миоклонус не относится к ЖУС, а является паранеопоастическим процессом. Поэтому проведение химиотерапии данному пациенту не показано. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_i9hpri[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением, оценка уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ)

Обоснование

Для динамического наблюдения пациентов с нейробластомой используются визуалиазционные методы с оценкой анатомической области, где располагалась первичная опухоль. В данном случае это область малого таза. С учетом наличия остаточной опухоли у пациентки группы наблюдения УЗИ рекомендовано выполнять 1 раз в 1,5 месяца в течение первого года наблюдения, КТ/МРТ рекомендовано выполнять 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и оценку уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ) рекомендовано проводить 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_jg1505[(1)]

Правильный ответ:

• невролог

Обоснование

Синдром опсоклонус-миоклонус является редким неврологическим состоянием в большинстве случаев паранеопластической этиологии. При выявление нейрогенной опухоли, дальнейшее лечение осуществляется в рамках принятого протокола по лечению нейробластомы. Параллельно проводится терапия неврологического синдрома. Такой ребенок должен курироваться совместно онкологом и неврологом. Неврологом оценивает инициальный неврологический статус пациента, под его контролем проводится терапия синдрома опсоклонус-миоклонус и дополнительная симптоматическая терапия в зависимости от неврологического статуса больного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_ftq25u[(1)]

Правильный ответ:

• глюкокортикостероиды

Обоснование

Учитывая аутоиммунный характер развития синдрома опсоклонус-миоклонус, основой терапии является применение иммуносупрессивных препаратов. «Золотым стандартом» является использование глюкокортикостероидов или адренокортикотропного гормона. Возможен пероральный прием стандартных доз или внутривенное введение высоких доз (так, называемая «пульс-терапия») глюкокортикостероидов. В настоящее время не показано преимущества между глюкокортикостероидами и адренокортикотропным гормоном в лечение опсоклонус-миоклонус синдрома. Ввиду большой частоты развития рецидивов при отмене гормональной терапии длительность ее может составлять несколько лет с высокой вероятностью развития побочных эффектов (гипертонии, ожирения, остеопорозаи т.д.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_a9dg34[(1)]

Правильный ответ:

• проведении скринингового контрольного обследования (КТ/МРТ шеи, органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастным усилением) 1 раз в 6 мес. на протяжении двух лет от момента постановки неврологического диагноза

Обоснование

Известно, что неврологическая симптоматика может предшествовать выявлению нейрогенной опухоли, в связи с чем, пациентам, у которых инициальное обследование не выявило признаков опухолевого процесса, рекомендуется проводить повторные скрининговые исследования с интервалом 6 мес. Как правило, временные рамки между неврологической симптоматикой и выявлением нейрогенной опухоли вариабельны, но обычно не превышают двух лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#list_item_jg1505[(1)]

Правильный ответ:

• паравертебральная локализация и небольшие размеры образования

Обоснование

Нейрогенные опухоли у пациентов с синдромом опсоклонус-миоклонус характеризуются особенностями локализации. В подавляющем числе случаев опухоли исходят из паравертебральных ганглиев симпатического нервного ствола. Кроме того, опухоли у пациентов с опсоклонусом имеют небольшие размеры. Это чрезвычайно важное практическое применение, в частности для врачей-рентгенологов, которые проводят анализ визуализационных исследований с целью выявления нейрогенных опухолей у пациентов с данным неврологическим синдромом. Детальный анализ паравертебральных отделов на всем протяжении — от шеи до малого таза — представляется строго обязательным у пациентов с ОМС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/[Клинические рекомендации. Нейробластома. Национальное общество детских гематологов и онкологов. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/neroblastoma_dety_20/#paragraph_a9dg34[(1)]