Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 58 лет обратился к участковому терапевту
Жалобы
• общая слабость,
• постоянные выраженные боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, иррадиирующие в правое подреберье,
• ощущение тошноты,
• периодически возникающую рвоту пищей, приносящую облегчение,
• повышение температуры тела до 37,2-37,4°С.
Анамнез заболевания
* В возрасте 36 лет был установлен диагноз язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori. Проведена эрадикационная терапия без оценки ее эффективности. Заболевание рецидивировало ежегодно в весеннее-осенний период. Самостоятельно принимал омепразол, достигая удовлетворительного самочувствия. В течение последних 8 лет к врачам не обращался.
* Два месяца назад возобновившиеся боли сохранялись и при приеме омепразола, стали постоянными, более выраженными, присоединился субфебрилитет. В связи с вышеперечисленными жалобами пациент обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту;
* Перенесенные заболевания и операции: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск ССО 4 (очень высокий). Постоянно принимает препараты лориста, нолипрел, курсами кардиомагнил;
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет;
* Аллергологический анамнез: непереносимость препаратов группы пенициллина (аллергическая реакция по типу крапивницы);
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 70 кг, рост 170 см, ИМТ 24,2 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 уд. в мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптом Менделя положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень перкуторно определяется по краю правой реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование,ед.изм.
Нормы
Результат
Гемоглобин, (Hb), г/л
130,0 - 160,0
135,0
Гематокрит, (HCT),%
35,0 - 47,0
41,7
Лейкоциты, (WBC), *10^9^/л
4,00 - 9,00
12,0
Эритроциты, (RBC), *10^12^/л
4,00 - 5,70
4,9
Тромбоциты,(PLT), *10^9^/л
150,0 - 320,0
283,0
Ср.объем эритроцита, (MCV), (фл)
80,0 - 97,0
87,2
Ср.содерж.гемоглобина, (MCH), (пг)
26,5 - 33,5
30,2
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
32,0 - 37,0
35,4
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
2
Нейтрофилы сегментоядерные, %
47 - 72
78
Эозинофилы, %
1 - 5
0
Базофилы, %
0 - 1
0
Лимфоциты, %
19 - 37
18
Моноциты, %
2 - 10
2
СОЭ (по Вестергену)
<20
46
Биохимический анализ крови
Наименование, ед.изм.
Нормы
Результат
Общий белок, г/л
66 – 88
69
Альбумин, г/л
35 – 50
43
Холестерин общий, ммоль/л
0,5 - 5,2
4,0
Триглицериды, ммоль/л
0,41-1,48
1,12
ЛПВП
0,85-2,04
1,56
ЛПНП
1,48-4,12
2,75
Креатинин, мкмоль/л
44 - 125
54
Мочевина, ммоль/л
3,1 – 10,9
5,2
Билирубин общий, мкмоль/л
1,7 – 21
10,3
АЛТ, Ед/л
0 – 41
60,0
АСТ, Ед/л
0 – 35
19,0
Щелочная фосфатаза, Ед/л
50,0 - 136,0
64,0
Глюкоза, ммоль/л
3,9 – 6,4
4,0
Альфа-амилаза, Ед/л
0-100
94,7
ГГТ, Ед/л
< 32
10
ДНК H. pylori, ПЦР
Обнаружено
Определение антител класса Ig G к H. Pylori
Антитела класса Ig G к H. Pylori – 2,6 ед/мл (менее 0,9 – отрицательный, 0,9 -1,1 – сомнительный, более 1,1 – положительный)
Посев крови на стерильность
Аэробные, анаэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
В протоколе ЭГДС отмечено: на фоне выраженного отека и гиперемии по передней стенке желудка в препилорическом отделе выявляется глубокий язвенный дефект округлой формы с возвышающимися краями размерами 1,2×0,9 см. В дне фибрин и налет гематина.
ЭГДС.png
*Заключение*: Язва желудка, требующая морфологической оценки. Рекомендована контрастная рентгенография желудка для исключения пенетрации язвы в подлежащие ткани.
Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Контрастная рентгенография желудка с сульфатом бария выявила в препилорическом отделе желудка по передней стенке язвенный дефект диаметром 1,5 см и глубиной свыше 1 см неправильной формы с неровными очертаниями,конвергенцией складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. Стенка желудка фиксирована в области язвы. В язве имеется скопление воздуха над контрастной массой.
В протоколе компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием структурных признаков поражения печени, желчного пузыря, почек нет.
Отмечена диффузная неоднородность паренхимы поджелудочной железы, в желудке жидкое содержимое в небольшом количестве, утолщение стенок антрального отдела желудка.
*Заключение*: Рекомендовано эндоскопическое УЗИ верхних отделов пищеварительного тракта для уточнения патологии желудка.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови
ДНК H. рylori в кале методом ПЦР
Обоснование из источника
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_h4c3vr[(1)]
Всем пациентам с подозрением на прободение язвы рекомендуется выполнять … анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности амилазы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP328/[Клинические рекомендации Минздрава России. Прободная язва, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP328/#list_item_h82cpq[(1)]
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
Тест позволяет определить непосредственно генетический материал H. рylori в кале и высказаться о присутствии микробного агента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
эзофагогастродуоденоскопия
компьютерная томография органов брюшной полости
Обоснование из источника
Пациентам с подозрением на ЯБс целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Метод позволяет оценить состояние гастродуоденальной моторики и стенок органов, в том числе с визуализацией интрамуральных изменений.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_p1ifqm[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_m8f0l5[(2)]
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_7i0a4n[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_i2drcf[(2)]
Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости.
Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_pj8obn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_7gms4p[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. рylori, в стадии обострения
Обоснование из источника
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации)
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
пенетрация язвы в малый сальник
Обоснование из источника
Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_u00v4h[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
раком желудка
Обоснование из источника
При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_ecvac9[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
госпитализацию в хирургический стационар
Обоснование из источника
Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_b3oteb[(1)]
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалиядицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_c5ltkg[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
10
Обоснование из источника
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалиядицитрата в комбинации с ИПН, тетрациклином, метронидазолом в течение 10 дней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_c5ltkg[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
радионуклидным
Обоснование из источника
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_3t4958[(2)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
быстрый уреазный тест
Обоснование из источника
Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики Н. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_4pnd2t[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
4-6
Обоснование из источника
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
2
Обоснование из источника
Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. рylori, в стадии обострения
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
