Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 60 лет, пенсионер, обратилась самостоятельно к врачу – акушеру-гинекологу.
Жалобы
На боли в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Росла и развивалась нормально.
Перенесенные заболевания и операции: полип цервикального канала в 52 года – полипэктомия, желчнокаменная болезнь в 55 лет – холецистэктомия.
Наследственность: рак шейки матки у мамы.
Вредные привычки: отрицает.
1 нормальная беременность, 1 самопроизвольные роды, менопауза с 50 лет, комбинированная менопаузальная гормональная терапия с 51 года до 58 лет.
Анамнез жизни
Считает себя больной с 30 лет, когда впервые был поставлен диагноз «Фиброзно-кистозная мастопатия». Динамически диспансерно наблюдалась у врача – акушера-гинеколога, была проконсультирована у врача-онколога. При появлении болевого синдрома в молочных железах самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты с незначительным эффектом. С началом менопаузы болевой синдром самостоятельно купировался.
Вновь данная жалоба появилась в 59 лет.
Анализы не сдавала.
Обратилась амбулаторно к врачу – акушеру-гинекологу.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеков нет. Умеренное питание. ИМТ – 31,3 кг/м2.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС – 68 в минуту. АД – 115/70 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, ежедневный.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, не деформирована, не эрозирована. Тело матки отклонено кзади, нормальной величины, плотной консистенции, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не увеличены, область их безболезненная. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей светлые, скудные.
Результаты обследования
Осмотр и пальпация молочных желез и регионарных лимфатических узлов
Пальпаторно определяется неоднородное уплотнение ткани левой молочной железы в виде дольчатости, тяжистости и зернистости.
Проведение кашлевой пробы и подкладочного теста
Проба и тест на выявление недержания мочи у женщины отрицательные.
Результаты обследования
Маммография обеих молочных желез
На маммограммах обеих молочных желез, выполненных в CC и MLO проекциях: тип строения железы по ACR справа В, слева В. Кожа, сосок и ареола справа не изменены/слева не изменены. Структура желез представлена жировой и железистой тканью, на фоне которой определяются фиброзные тяжи и уплотнения.
Левая м/железа: в нижне-внутреннем квадранте узловое образование 13×10 мм с четким, неровным контуром. Рассеянные единичные кальцинаты в строме. Аксиллярные области в пределах зоны исследования без особенностей.
*Заключение:* остаточные признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Образование левой молочной железы. BIRADS справа 2, BIRADS слева 2.
