Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент, 70 лет, госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с вязкой желто-зеленого цвета мокротой до 80 мл в сутки, одышка при незначительной физической нагрузке, общая слабость, отеки стоп, повышение температуры до 37,6°С.
Анамнез заболевания
Курит 1-1,5 пачки сигарет в день с молодого возраста (ИКЧ 45 пачек/лет). В детстве болел пневмонией. Около 20 лет отмечает кашель с мокротой, неоднократно лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита с обострениями в весенне-осенний период. Последние 5 лет – одышка при ходьбе, свистящее дыхание при нагрузках и по ночам. Полгода назад лечился стационарно в связи с обострением бронхита (выписка не предоставлена). Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал, при нарастании одышки использовал беродуал. Самочувствие ухудшилось 10 дней назад – после переохлаждения повысилась температура до 37,5 – 38°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка, заметил появление отеков стоп. По назначению участкового терапевта принимал парацетамол, амоксиклав, однако, самочувствие не улучшилось, дано направление на госпитализацию.
Анамнез жизни
* В течение 10 лет – повышается АД (максимально до АД 170/100, привычное 140/90 мм рт.ст.), лечения не получает. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперирован по поводу межпозвоночной грыжи (3 года назад).
* Работал аккумуляторщиком на заводе, по достижении пенсионного возраста не работает.
* Курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез: аллергическая реакция на новокаин (крапивница).
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 86 кг, рост 164 см. ИМТ 32 кг/м². Температура 37,2°С. Кожные покровы лица, шеи с цианотичным оттенком, шейные вены набухшие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 98 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, CAT – 30 баллов.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
08.08.19
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
158
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
47
Лейкоциты, 10х9/л
4,00 - 9,00
11,2
Эритроциты, 10х12/л
4,00 - 5,70
5,3
Тромбоциты, 10х9/л
150,0 - 320,0
310,0
Эозинофилы,%
1- 5
1
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1 - 6
9
Нейтрофилы сегментоядерные%
47 - 72
74
Лимфоциты, %
19 - 37
16
Моноциты, %
2 - 10
0
Базофилы,%
0 - 1
0
СОЭ , мм/ч
2 - 15
26
Общий анализ мокроты
количество
скудная
цвет
желто-зеленая
консистенция
вязкая
характер
слизисто-гнойный
примеси
отсутствуют
лейкоциты
50-60 в поле зрения
эритроциты
не обнаружены
эозинофилы
не обнаружены
атипичные клетки
не обнаружены
плоский эпителий
единичный в поле зрения
альвеолярный эпителий
отсутствует
эластичные волокна
отсутствуют
Спирали Куршмана
отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
Другие микроорганизмы
не обнаружены
Кислотоустойчивые микобактерии
отсутствуют
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
10 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Определение прокальцитонина
0,05 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Определение концентрации α1-антитрипсина
1,6 г/л (норма 0,9 – 2 г/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Обзорная рентгенография органов грудной полости
*Заключение:* Очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.
Эмфизема легких.
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_7k7736[(1)]
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_c752uj[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
пульсоксиметрию
обзорную рентгенографию органов грудной полости
спирометрию с бронходилатационным тестом
Обоснование из источника
Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_n1l1k7[(1)]
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_po5v4g[(1)]
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ.При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_cihd6t[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
расширение яремных вен, увеличение печени и отеки ног
Обоснование из источника
Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#paragraph_samngh[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
эхокардиографии
Обоснование из источника
Врач дополнительно может направить пациента на УЗИ сердца для выявления и оценки дисфункции правых (а при наличии изменений — и левых) отделов сердца и определения легочной гипертензии и степени ее выраженности.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=table11-7#table11-7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#paragraph_samngh[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
регистрацию электрокардиограммы
Обоснование из источника
ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=paragraph_6qjj55#paragraph_6qjj55[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#paragraph_samngh[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип в стадии обострения. ДН 2 ст. Хроническая легочная гипертензия. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3
Обоснование из источника
Длительное курение и многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,63, признаки эмфиземы характерны для ХОБЛ. Степень тяжести оценена по спирометрической классификации GOLD, использована также классификация GOLD 2023г.
Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ:
I ст. Легкая - ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. Среднетяжелая - ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая - ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50%
IV ст. Крайне тяжелая – ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1 38%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ. Группа D, т.к. по шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 30 баллов; полгода назад – стационарное лечение по поводу обострения.
{nbsp}
{nbsp}
О декомпенсации хронического легочного сердца свидетельствуют клинические симптомы правожелудочковой недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab2[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
возраст ≥ 65 лет
Обоснование из источника
Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_6s7vo9[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
_Enterobacteriaceae, H. influenzae_
Обоснование из источника
Наиболее вероятным возбудителем обострения у пациентов с ХОБЛ градацией по GOLD III ст являются: _Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis_ PRSP и Гр(-) энтеробактерии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab10[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
30
Обоснование из источника
Пациентам с обострением ХОБЛ может быть рассмотрено назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 30 мг/л при соответствующих критериях по Anthonisen.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_mho7vv[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
амоксициллина/клавуланат
Обоснование из источника
В качестве антибактериальной терапии пациентам с ХОБЛ III по GOLD рекомендовано назначать: «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab10[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
муколитиков
Обоснование из источника
Назначение муколитиков - N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#list_item_b65grf[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
Обоснование из источника
КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/index.html#paragraph_1mi5s0[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени тяжести, преимущественно бронхитический фенотип в стадии обострения. ДН 2 ст. Хроническая легочная гипертензия. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия, риск 3
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
