Фтизиатрия - кейс 311

Правильный ответ:

• 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
• 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
• клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b84h4h[(2)]

Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_hcje0c[(1)] При активном процессе в клиническом анализе крови могут быть нормальными количество лейкоцитов и СОЭ. Довольно часто отмечают изменение белковых фракций, понижение альбумин-глобулинового коэффициента. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_20ms99#paragraph_20ms99[(1)]

Правильный ответ:

• внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
• обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ivr243[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ (+). МЛУ МБТ. ВИЧ-инфекция, ст. IVБ. Алкогольная зависимость

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * выраженной интоксикации и клинических проявлений - температуры тела до субфебрильных цифр, общей слабости, одышки, снижение массы тела, недомогания, повышенной потливости, кашля с небольшим количеством слизистой мокроты, больной выявлен впервые в возрасте 67 лет, у пациента ВИЧ - инфекция IV Б стадия , злоупотребляет алкоголем, курит много лет. * Был контакт с больными туберкулёзом в период пребывания в заключении, где находился длительно; * флюорографическое обследование длительно не проходил; * Исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии - в мокроте методом люминесцентной микроскопии 2-х кратно обнаружены КУМ в большом количестве(++++). * В посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, определена устойчивость к S, H, R. * Иммунодиагностика туберкулеза проба с АТР – через 72 ч. сомнительная (гиперемия). * По данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки: в обоих легких относительно симметрично субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах множественные средние и крупные полиморфные очаги, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами, с тенденцией к слиянию в фокусы, на фоне которых полости распада легочной ткани округлой формы («штампованные каверны»). Корни легких фиброзно изменены. Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ai9rpc[(1)]

Правильный ответ:

• ВИЧ-инфекция, ст. IVБ

Обоснование

У пациентов с ВИЧ-инфекцией, сопровождающейся иммуносупрессией, регистрируется высокая доля ложноотрицательных результатов. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.Раздел 16.43. Диагностика туберкулеза при ВИЧ-инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466902/?anchor=paragraph_a1o4bs#paragraph_a1o4bs[(1)] Иммунологические тесты (проба Манту, проба с диаскинтестом, тесты гамма-интерферона) у лиц, живущих с ВИЧ, (взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=list_item_novind#list_item_novind[(1)] При выраженном и тяжелом иммунодефиците – независимо от результатов проб с туберкулезными аллергенами (как правило, пробы отрицательные). https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_p4qa7p[(1)] У детей с ВИЧ-инфекцией; детей, получающих иммуносупрессивную терапию; истощенных с тяжелым заболеванием, может быть отрицательный результат на любые пробы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_qnmu5g[(2)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазид или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• минимум 5 препаратов: бедаквилин, линезолид, циклосерин, левофлоксацин, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h11ofg[(1)] Больному назначается бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон и препарат из группы фторхинолонов, а также один дополнительный препарат с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_16h6qt[(2)]

Правильный ответ:

• 4 препарата - левофлоксацин, линезолид, циклосерин, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее четырех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_h41e52[(1)]

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов

Обоснование

Перед началом химиотерапии проводят: анализ крови биохимический общетерапевтический - в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_n4hif7[(1)]

Правильный ответ:

• назначить в течение первых 2 мес после начала противотуберкулезной терапии

Обоснование

Терапия больных сочетанной инфекцией включает в себя противотуберкулезную и АРТ (назначение последней определяется количеством СD4+-Т-лимфоцитов на момент развития туберкулеза), терапию и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний. Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_hq3t3n#paragraph_hq3t3n[(1)] При исходном количестве СD4+-Т-лимфоцитов 100-500 клеток/мкл АРВТ присоединяют как можно раньше (в течение первых 2 мес после начала противотуберкулезной терапии) https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970474297/?anchor=paragraph_qb2icm#paragraph_qb2icm[(2)]

Правильный ответ:

• _rpoB_

Обоснование

Применение тест-системы «ТБ-Биочип-1» и «ТБ-Биочип-2» для определения точного типа мутации, приводящей к устойчивости возбудителя туберкулеза к 3 ПТП: к рифампицину (ген rpoВ) Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=paragraph_t57be8#paragraph_t57be8[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются по I ГДН. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_dq5fuu#table_dq5fuu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_0241s8[(1)]