Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент П., 68 лет, был доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой СМП.
Жалобы
На кашель с отделением желтой мокроты, одышку в покое, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 38,3°С, общую слабость, головную боль.
Анамнез заболевания
Заболел остро за 3 дня до госпитализации после переохлаждения. Тогда отметил повышение температуры до 38°С, появление одышки при физической нагрузке, продуктивного кашля. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг для снижения температуры с кратковременным эффектом. Со второго дня присоединилась боль в правой половине грудной клетки. В день госпитализации одышка усилилась, в связи с чем вызвал СМП и был доставлен в приемный покой
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Пенсионер
* Перенесенные операции: Аппендектомия
* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. ИБС, стабильная стенокардия напряжения.
* Наследственность: не отягощена
* Вредные привычки: нет
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Эпиданамнез: не отягощен, контакт с инфекционными больными отрицает
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Заторможен – на вопросы отмечает не сразу, движения замедленны.
* Температура тела 38,3°С.
* Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
* Зев спокоен.
* При осмотре грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в дыхании. ЧДД 31 в минуту. При пальпации голосовое дрожание усилено справа в проекции нижней доли. При перкуссии – укорочение перкуторного звука справа в проекции нижней доли. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание в проекции нижней доли справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в проекции нижней доли справа.
* Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 105 ударов в минуту, АД 94/54 мм.рт.ст., пульс 105 ударов в минуту.
* Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.
* Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
* Физиологические отправления в норме.
* Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый клинический анализ крови
Наименование (ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
120,0
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
46,9
Лейкоциты, 10х9\л
4,00 - 9,00
14,60
Эритроциты, 10х12\л
4,00 - 5,70
3,9
Тромбоциты, 10х9\л
150,0 - 320,
300,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
89,1
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
30,7
Ср.конц.гемоглобина, г\л
330 - 360
312
Лимфоциты, 10х9\л
1,20 - 3,50
0,98
Моноциты, 10х9\л
0,10 - 1,00
3,02
Гранулоциты, 10х9\л
1,20 - 7,00
5,9
Нейтрофилы, 10х9\л
2,04 - 5,80
6,2
Эозинофилы, 10х9\л
0,02 - 0,30
0,01
Базофилы, 10х9\л.
0,00 - 0,07
0,03
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
10,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
2,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
88,0
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
85,0
Эозинофилы,%
0,0 -6,0
2,5
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,5
СОЭ , мм\ч
2 - 20
31
Биохимический анализ крови
Название, мера измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
76
Альбумины, г/л
35-50
43
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,
20
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1-8
6
Прямой билирубин, мкмоль/л
1-20
14
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
20
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
30
Глюкоза, ммоль/л
4,0-6,1
4,3
Мочевина, ммоль/л
2,5–6,4
4,6
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
0,
Холестерин,ммоль/л
3,5-5,5
4,2
Общий анализ мочи
Название, мера измерения
Результат
Цвет
светло-жёлтый
рН
слабо кислая
Относительная плотность
1011
Лейкоциты, в п/зрения
0-1-2
Эритроциты изменённые, в п/зрения
0
Эритроциты неизменённые, в п/зрения
0-1-2
Эпителий плоский, в зрения
1-2-4
Кристаллы, в п/зрения
0
Исследование содержания IgE в крови
IgE не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Справа в проекции нижней доли определяется инфильтрация легочной ткани.
Пульсоксиметрия
SpO2 83%
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
развернутый клинический анализ крови
Обоснование
Госпитализированным больным ВП рекомендуется биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, СРБ)
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, стр. 18
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#list_item_2ovmh[(1)]
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Диагностика, стр. 18
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#list_item_o7nfa[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
пульсоксиметрию
Обоснование
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Диагностика, стр. 24
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#list_item_v2a3s[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Диагностика, стр. 26
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#list_item_178ib[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная пневмония
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Для данного пациента характерны все вышеперечисленные признаки:
Кашель с отделением желтой мокроты, одышка в покое, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 38,3С; При перкуссии – укорочение перкуторного звука справа в проекции нижней доли. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание в проекции нижней доли справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в проекции нижней доли справа; лабораторно: лейкоцитоз – 14,60х109\л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Диагностика, стр. 28
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_nt3lv[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4 балла
Обоснование
Шкала CRB-65 включает анализ 4 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией (пациент заторможен); 2) тахипноэ ≥ 30/мин (ЧДД при осмотре 31уд/мин); 3) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст. (АД 94/54 мм рт ст); 4) возраст больного ≥ 65 лет (пациенту 68 лет ). Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, состояние данного пациента расценивается в 4 балла.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Диагностика, стр. 29
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_9r75l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отделения реанимации
Обоснование
Состояние данного пациента расценивается в 4 балла по шкале CRB-65. Прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии > или =3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Диагностика, стр. 29; Шкала CRB65/CURB65, стр. 84
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#ii_алгоритм_оценки_риска_неблагоприятного_исхода_и_выбора_места_лечения_при_вп_по_шкале_crb_65[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цефтриаксон + азитромицин
Обоснование
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Лечение, стр. 50, таблица 11
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#table_mm91k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
по 2000 мг 1 раз в сутки
Обоснование
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Лечение, стр. 55
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#table_q371s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гидрокортизон
Обоснование
Среди системных глюкокортикостероидов в терапии септического шока предпочтение отдается гидрокортизону.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Лечение, стр. 60
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_46e5o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 часа
Обоснование
В случае развития септического шока как осложнения внебольничной пневмонии время начала антибиотикотерапии целесообразно сократить до 1 ч
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Лечение, стр. 43
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_07ciq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
При тяжелой внебольничной терапии отсрочка c началом антибиотикотерапии на 4 ч и более существенно ухудшает прогноз
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Лечение, стр. 43
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_07ciq[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в первые 2 суток от момента госпитализации
Обоснование
Внебольничной считают пневмонию, резвившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Краткая информация, стр. 6
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_4qm4j[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
превенар 13
Обоснование
С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП с бактериемией у взрослых используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина
Клинические рекомендации МЗ РФ «Внебольничная пневмония», 2018, Раздел Профилактика и диспансерное наблюдение, стр. 65
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/[Клинические рекомендации Российского респираторного общества. Внебольничная пневмония, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/vnebolnichnaya_pnevmo/index.html#paragraph_5lorf[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная пневмония
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
