Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у участкового педиатра школьник 16 лет с мамой
Жалобы
Боли в животе в эпигастральной области, ночные боли, отрыжка кислым, тошнота.
Анамнез заболевания
Впервые боли в животе возникли год назад после употребления фастфуда. Мальчик проснулся рано утром из-за болей в животе, тошноты с кислым привкусом. После этого эпизода ребенок в течение месяца строго соблюдал диету, состояние нормализовалось, жалобы прекратились. В дальнейшем ребенок стал жаловаться (в основном весной и осенью) на боли в животе с локализацией в эпигастрии, которые возникали через 2-3 часа после приёма пищи и прекращающиеся после еды. Боли сопровождались тошнотой и отрыжкой кислым содержимым желудка. Ребенок строго соблюдал режим питания и диету, на этом фоне симптомы купировались самостоятельно. Настоящее ухудшение развилось 7 дней назад, когда боли стали беспокоить в ночное время. Соблюдение диеты не привело к улучшению состояния ребенка. Лекарственные препараты самостоятельно не принимали, решили обратиться к врачу в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Рос и развивался нормально.
* Грудное вскармливание до 4 мес, далее искусственное, прикормы введены в 4,5 мес. (гречневая каша и кабачок). С 1 года переведен на общий стол. Режим питания и диету последние 6 мес. не соблюдает.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 6 лет.
* Аллергологический анамнез отягощен.
* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ: у мамы хронический гастродуоденит.
* Учится в 10 классе лицея, занимается профессионально боксом.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, t тела 36,3°C. Рост 1.70 м, вес 65 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные, эластичные. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные, ЧСС – 75 уд.в мин., АД – 115/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом тотально, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Со слов ребенка, стул ежедневный, оформленный коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header",cols=".^,^.^s,^"]
|====
^|ПОКАЗАТЕЛЬ
|РЕЗУЛЬТАТ
|НОРМЫ
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л
|5,2
|м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л
|159
|м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),%
|0,42
|м. 0,40-0,48 +
ж. 0,36-0,44
|Цветовой показатель (ЦП)
|0,92
|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84
|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)
|28
|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
|36,2
|32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰
|10
|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
|210
|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
|7,6
|4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|2
|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|60
|47-72
|Эозинофилы, %
|4
|1-5
|Базофилы, %
|
|0-1
|Лимфоциты, %
|32
|19-37
|Моноциты, %
|2
|2-10
|СОЭ, мм/ч
|8
|м. 2-10 +
ж. 2-15
|====
Кал на скрытую кровь
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Реакция на скрытую кровь | Отрицательно | Отрицательно |
13С-уреазный дыхательный тест
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| ДОВ | ↑ 20.00‰ | 0.00-3.00‰ |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Референсные значения |
|---|
| АСТ | 40 | 0-37 е/л |
| АЛТ | 45 | 0-41 е/л |
| Креатинкиназа | 250 | до 270 ед/л |
| ЦИК | 98 | 30-90 МЕ/мл |
| СРБ | 14 | 0-10 ед |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода розовая. «Зубчатая линия» прослеживается равномерно. Кардия смыкается полностью, перистальтика активная. В желудке немного мутного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка розового цвета в теле, в антральном отделе отечны, отмечается мелкопятнистая гиперемия. Привратник розетковидной формы, перистальтика активная. Луковица 12-перстной кишки обычных размеров, отмечается активная язва, плоская размером около 0.3 см, дно покрыто фибрином. Слизистые очагово гиперемированы, отечны. Б/д переход проходим. Постлуковичный отдел – складки обычного калибра, концентрично расположены. Слизистые очагово гиперемированы по вершинам складок. Фатеров сосок по медиальной стенке, уплощен, отечен. Быстрый уреазный тест – положительный.
*Заключение*: Антральны гастрит. Бульбит. Дуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия.
