Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вызов на дом врача общей практики к пациенту 19 лет.
Жалобы
* дискомфорт в области сердца с ощущением учащенного сердцебиения,
* одышка при умеренных физических нагрузках,
* боли в коленных, локтевых, плечевых суставах, припухлость коленных суставов с ограничением движений,
* повышение температуры тела до 37,3°С,
* выраженная общая слабость в течение последних двух дней.
Анамнез заболевания
Считает себя больным несколько дней, в течение которых отмечал небольшое повышение температуры, нарастающую слабость, ноющие боли в суставах. Плохое самочувствие связывал с неполным выздоровлением после "простуды". Утром проснулся от резкой боли в коленных суставах, которые увеличились в объеме и покраснели, одновременно отметил появление сердцебиения и дискомфорта в грудной клетке. В ходе расспроса стало известно, что три недели назад в течение 9 дней пациент болел «простудой»: сильно болело горло, температура повысилась до 39°С и сохранялась такой 6 дней, была ломота во всем теле. К врачу не обращался, лечился местными средствами (полоскал горло отварами трав) и жаропонижающими препаратами. После снижения температуры до субфебрильных цифр начал снова посещать занятия, несмотря на плохое самочувствие.
Анамнез жизни
* Студент колледжа
* Аллергических реакций на какие-либо препараты нет.
* Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
* Травм и операций не было
* Семейный анамнез: у бабушки по линии отцасахарный диабет 1 типа, заболевания сердца в семье отрицает
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 171 см, вес 64 (ИМТ 21,89). Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Температура тела 37,3°С. Тоны сердца ясные, дующий систолический шум верхушечной локализации, связан с I тоном, проводится в левую подмышечную область. ЧСС 115 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Костно-мышечная система: выраженная припухлость и сильная болезненность коленных суставов, кожа над ними гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов, биохимический анализ крови с С-реактивным белком
Общий анализ крови: эритроциты 4,9х1012/л, гемоглобин 138 г/л, лейкоциты 21х109/л (базофилы 2%, эозинофилы 0%, юные 4%, п/я 9%, с/я 61%, лимфоциты 15%, моноциты 9%), тромбоциты 394/л, гематокрит 33,1%, СОЭ 21 мм/час
Биохимический анализ крови: общий белок 76 г/л, мочевина 3 ммоль/л, креатинин 65 мкмоль/л, калий 4,1 ммоль/л, натрий 140 ммоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, фибриноген 2 г/л, СРБ 5 г/л (0-5 г/л), холестерин 4,1 ммолт/л, ЛПНП 2,3 ммоль/л, ЛПНП 1,7 ммоль/л, АЛТ 14 ед/л, АСТ 23 ед/л, глюкоза 5,8ммоль/л.
Определение антистрептококковых антител (антистрептолизин О и к ДНКазе)
Найдены антитела к антистрептолизину О и ДНКазе в титре 1:1250 - выше титра референсных значений.
Определение альфа-амилазы
Альфа-амилаза крови в пределах референсных значений
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ
Синусовый ритм с ЧСС 105 уд/мин, удлинение интервала PQ до 0,21 мс
ЭхоКГ с использованием допплеровского режима
*Заключение:* ФВ 61%, камеры сердца не расширены, признаки вальвулита в виде митральной регургитации второй степени при допплер-ЭхоКГ.
