Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 753

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина

Анамнез заболевания

Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии. В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС. Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Домохозяйка. * Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет. * Замужем. Имеет 4 взрослых детей. * В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки. * Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,60С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Ед.изм.	Результат
Гемоглобин	120,0 - 140,0	г/л	118
Эритроциты	4,00 - 5,70	*10^12^/л	4,1
Лейкоциты	4,00 - 9,00	*10^9^/л	8,4
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	%	64
Лимфоциты	17,0 - 48,0	%	30
Моноциты	2,0 - 10,0	%	4
Эозинофилы	0,0 - 6,0	%	2
Базофилы	0,0 - 1,0	%	0
Тромбоциты	150,0 - 320,0	*10^9^/л	199
СОЭ по Панченкову	2 - 20	мм/ч	14

Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)

Показатель	Результат	Норма	Ед. изм.
Белок общий	67	63-87	г/л
Креатинин	118	44 - 115	мкмоль/л
Мочевина	8,9	2,5 - 8,3	ммоль/л
Мочевая кислота	423	120 - 430	мкмоль/л.
Холестерин общий	7,7	3,3 - 5, 8	ммоль/л
ЛПНП	4,4	<3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС	ммоль/л
ЛПВП	1,0	>1,2	ммоль/л
Глюкоза	7,3	3,5 - 6,2	ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин	6,9	<6,5	%
Билирубин общий	18	8,49 - 20,58	мкмоль/л
Билирубин прямой	4,4	2,2 - 5,1	мкмоль/л
Триглицериды	3,3	менее 1,7	ммоль/л
АСТ	39	до 42	Ед/л
АЛТ	30	до 38	Ед/л
Калий	4,8	3,35 - 5,35	ммоль/л
Натрий	143	130 - 155	ммоль/л
Тропонин Т	0,05	До 0,1	нг/мл
МВ-КФК	3	0 - 16	Ед/л

Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора

Показатель	Результат	Норма
С-реактивный протеин	1,9	До 5 мг/л
РФ	11	0-14 МЕд/л

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ в 12 отведениях

Эхо-КГ

Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мокротыбиохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактораклинический анализ кровиобщий анализ мочи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
клинический анализ крови

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ почекЭхо-КГУЗИ левого плечевого суставаЭКГ в 12 отведенияхрентгенография шейного отдела позвоночника

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Эхо-КГ
ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска. Первичная подагра. Подагрический артрит с преимущественным поражением левого плечевого сустава. Подагрическая почка. Ожирение 1 ст.ХСН IIБcт., III ФК NYHA. ХБП с4Распространенный остеохондроз позвоночника, первичный, медленно прогрессирующий. Грыжи межпозвонковых дисков С4-С7 с вторичным корешковым синдромом. Хроническая дорсопатия, хроническая торакалгия, часто рецидивирующее течение. Остеоартроз левого плечевого сустава, ФН 2 ст.ХОБЛ, бронхитический фенотип, средней степени тяжести (II стадия), обострение. Хронический бронхит, ассоциированный с табакокурением, обострение. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II ст. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликзилированного гемоглобина менее 7%. Диабетическая макро- и микроангиопатия.ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.

Обоснование

Болевой синдром у больной локализуется не в грудной клетке, а преимущественно в зоне иррадиации, что может затруднять диагностику ИБС. Однако характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы соответствуют критериям стабильной стенокардии III ФК. Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 180/100 мм рт. ст. – критерий АГ 3 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и СД. В качестве сочетанного заболевания – сахарный диабет 2 типа, имеющийся в анамнезе и подтвержденный результатами биохимического анализа крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#paragraph_m029am[Клинические рекомендации. 2020. Ожирение] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#tab1[(1)]

Диагноз

Изменения на ЭКГ, выявленные у данной больной, указывают на

Отметьте все подходящие варианты.

трепетание предсердий с правильным проведением. Блокаду передней ветви левой ножки пучка Гисафибрилляцию предсердий. Гипертрофию правого желудочкасиноатриальную блокаду 3 степени. Замещающий АВ-узловой ритмгипертрофию левого желудочка

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гипертрофию левого желудочка

Обоснование

ЭОС нормальная. Ритм правильный, синусовый. Частота желудочковых сокращений 60 в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм. Косонисходящая депрессия STс асимметричными отрицательными зубцами Тв V5-V6 может рассматриваться как признак ГЛЖ, однако сглаженность зубцов Т в стандартных отведениях может считаться признаком ишемических изменений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_ecq524[(1)]

Лечение

Пациентке, без установленного ранее диагноза ИБС необходимо оценить предтестовую вероятность. Предтестовая оценка вероятности базируется на оценке характера болей и

Отметьте все подходящие варианты.

возраста и полапоказателей липидного обменаданных семейного анамнезауровня АД и данных антропометрии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

возраста и пола

Обоснование

https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-2[(1)]

Лечение

У пациентки предтестовая вероятность (ПТВ) ишемической болезни сердца составляет 28%. На основании этого следует

Отметьте все подходящие варианты.

не проводить дальнейшие исследования для подтверждения диагноза, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечениянаправить на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследованияне проводить дальнейшие исследования, так как 28% ПТВ ИБС несущественно для пациенткинаправить на обследование для выявления функционального заболевания сердца или некардиальных причин клинических симптомов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

направить на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования

Обоснование

Рекомендуется пациентов с ПТВ диагноза ИБС 15-65% направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_hp77q7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_p8f68h[(2)]

Лечение

Достоверным критерием ишемии миокарда при выполнении велоэргометрической пробы считается

Отметьте все подходящие варианты.

укорочение интервала PQдепрессия сегмента ST на 1 мм и болееэлевация на электрокардиограмме сегмента S-T на 0,5 ммсинусовая тахикардия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

депрессия сегмента ST на 1 мм и более

Обоснование

Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходя-щему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС. если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#1_введение[Диагностика и лечение стабильной стенокардии, 2009] https://library.mededtech.ru/rest/documents/stabilnoy_stenokardii/#paragraph_ibcm1[(1)]

Лечение

Препаратами выбора для купирования приступов стенокардии у больной являются

Отметьте все подходящие варианты.

короткодействующие нитраты (нитроглицерин)ингибиторы АПФ, сожержащие сульфгидрильные группы (каптоприл)препараты с преимущественно рефлекторным действием (валидол)ингаляционые бета-адреномиметики (сальбутамол)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

короткодействующие нитраты (нитроглицерин)

Обоснование

Стандартной начальной терапией при стенокардии напряжения является прием нитроглицерина сублингвально. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]

Лечение

Стандартная терапия ИБС антиагрегантами, бета-адреноблокаторами и статинами у данной пациентки, страдающей гипертонической болезнью и сахарным диабетом, должна быть усилена назначением

Отметьте все подходящие варианты.

ингибитора АПФметаболических препаратов (тримеазидин)комплексных поливитаминных препаратовзаместительной гормональной терапией

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибитора АПФ

Обоснование

Лечение больных ИБС, страдающих сахарным диабетом, всегда должно включать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в связи с их защитным действием на почки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_pql0k8[(1)]

Лечение

Для контроля безопасности терапии ингибиторами АПФ необходим динамический контроль биохимичекого анализа крови определением

Отметьте все подходящие варианты.

уровня креатинина и расчетом СКФуровня печеночных трансаминаз и ГГТПуровня гликозилированного гемоглобинауровня креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровня креатинина и расчетом СКФ

Обоснование

Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ, сартаны) могут вызывать снижение СКФ. Это снижение, как правило, небольшое и не требует отмены терапии, поскольку положительные эффекты от лечения у данных пациентов в значительной мере сохраняется. Если происходит значительное увеличение сывороточного креатинина, необходимо с осторожностью и тщательно оценить состояние пациента. Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=list_item_ud6ns7#list_item_ud6ns7[(1)]

Вариатив

При назначении статина корректировать дозу препарата следует через +______________+ недель(-и)

Отметьте все подходящие варианты.

2-313-146-815-16

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Ответ пациента на терапию рекомендуется оценивать через 6-8 недель после начала приема статинов или при изменении дозы препарата https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_v32qb2[(1)]

Вариатив

Целевое значение ЧСС у пациентки составляет \______ ударов в минуту

Отметьте все подходящие варианты.

55-6065-70менее 4045-50

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

55-60

Обоснование

При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55-60 уд./мин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_6al6mj[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ИБС: стабильная стенокардия III ФК . Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз