Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 25 лет обратился к врачу кардиологу
Жалобы
* На возникшую около месяца назад одышку при минимальной физической нагрузке,
* отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
* Со слов больного, за 10 дней до начала заболевания перенес грипп с высокой температурой.
* Затем состояние стало постепенно ухудшаться, появились одышка и отеки.
* Обратился к врачу, когда уже практически не мог выйти на улицу из-за одышки.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает менеджером
* Перенесённые заболевания: детские инфекционные заболевания
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: не курит.
Объективный статус
При осмотре состояние тяжелое, цианоз губ, одышка в покое, ортопное. В легких выслушивается большое количество влажных мелкопузырчатых не звонких хрипов с обеих сторон, дыхание справа в нижних отделах легкого ослаблено, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ослаблены, ритм неправильный, систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную область, ЧСС 85 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 5 см выступает из-под реберного края, край ее закруглен, мягкий, умеренно болезненный. Отеки нижних конечностей до средней трети голеней.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Показатель
Результат
Референсный интервал
Лейкоциты
7,6
4,0-11,0 * 10^9^/л
Эритроциты
4,34
3,8-6,1 * 10^12^/л
Гемоглобин
115
130-180 г/л
Тромбоциты
284
150-450 * 10^9^/л
Палочкоядерные
4
1-6%
сегментоядерные
70
47-72%
Лимфоциты
15
18-44%
Моноциты
8
2-12%
Эозинофилы
1
0-5%
Базофилы
2
0-2%
СОЭ
30
1-15 мм/час
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Референсный интервал
Креатинин
98
44-115 мкмоль/л
Билирубин общий
20,6
3,0-21,0 мкмоль/л
АСТ
110
0-34 ед/л
АЛТ
126
10-49 ед/л
ГГТ
150
0-73 ед/л
КФК общая
250
0-190 ед/л
КФК-МВ
53
0-25 ед/л
Тропонин I
4,3
0-1 pg/ml
Общий анализ мочи
Удельный вес 1018, прозрачность полная, белка, сахара нет. Лейкоциты: 1-2 в поле зрения, эритроциты – нет.
Посев крови на аэробную и анаэробную флору
Рост микрофлоры не получен
Результаты инструментальных методов обследования
Рентген органов грудной клетки
При рентгенологическом исследовании выявлены застойные явления в легких, расширенная тень сердца.
Эхокардиография
Рис. Эхокардиограмма. Апикальная четырехкамерная позиция
Эхокардиограмма. Апикальная четырехкамерная позиция, систола
При эхокардиографии: конечный диастолический объем левого желудочка 200 мл, фракция выброса левого желудочка сердца 27,3%, диффузный гипокинез миокарда левого желудочка.
Биопсия миокарда
Рис. Биоптат миокарда.jpg
Биоптат миокарда.
Окраска гематоксилин-эозином. Стрелкой указаны воспалительная инфильтрация миокарда и поврежденные кардиомиоциты
При биопсии миокарда выявлен воспалительный инфильтрат: 16 лейкоцитов/мм2 (5 моноцитов/мм2, CD3-позитивные Т-лимфоциты более 7 клеток/мм2).
Электрокардиограмма
ЭКГ.jpg
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови и СОЭ
биохимический анализ крови
Обоснование
По данным ОАК и СОЭ возможно выявить неспецифические признаки воспалительного процесса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_6emru7[(1)]
Оценка функции печени и холестаза: АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубин. Признаки поражения миокарда: КФК и МВ-КФК и тропонин I.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_ie13us[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиограмму
рентген органов грудной клетки
биопсию миокарда
эхокардиографию
Обоснование
Рекомендовано выполнение рутинной регистрации ЭКГ (12 отведений) всем пациентам с подозрением на миокардит с целью выявления нарушений ритма, проводимости, фибрилляции предсердий и блокад ножек пучка Гиса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_o4vlnp[(1)]
Рекомендовано проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки. В рамках комплексного обследования пациента с миокардитом рентгенография органов грудной клетки – обязательное исследование, необходимое для оценки легочной гипертензии, наличия гидроторакса и инфильтрации легочной ткани.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_r4v2n5[(1)]
Эндомиокардиальная биопсия миокарда соответствует уровню «золотого стандарта» диагностики миокардита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_cs4582[(1)]
Рекомендовано при подозрении на миокардит проведение трансторакальной эхокардиографии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_1n4r4r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Острый миокардит
Обоснование
Критерии диагноза:
* Связь развития сердечной недостаточности с перенесенной инфекцией
* Признаки очаговых изменений на ЭКГ
* Морфологические признаки воспаления в миокарде
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая сердечная недостаточность
Обоснование
* Одышка при минимальной физической нагрузке
* Отеки нижних конечностей
* Признаки застоя по малому кругу кровообращения по данным рентгенографии органов грудной клетки
* Расширение тени сердца при рентгенографии грудной клетки, расширение камер сердца по данным Эхо-КГ, снижение ФВ левого желудочка
* Холестаз в рамках сердечной недостаточности, гепатомегалия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_2a6a49[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сердечной недостаточностью
Обоснование
* В рамках застойных явлений по большому кругу кровообращения развивается гепатомегалия (увеличение печени при физическом обследовании), признаки печеночно-клеточной недостаточности по данным б\х анализа крови, признаки холестаза.
* Отсутствуют анамнестические данные влияния токсического фактора на развитие поражения печени, нет указания на наличие вирусных гепатитов в анамнезе
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ДНК вирусов
Обоснование
В настоящее время проведение молекулярного анализа (с извлечением ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота) -РНК и ПЦР-амплификацией вирусного генома, количественным определением вирусной нагрузки и темпов репликации вируса), позволяющего определить этиологию миокардита, обязательно
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_6iqso5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикостероидов и азатиоприна
Обоснование
Известный в настоящее время клинический опыт иммуносупрессивной терапии пациентов с острым миокардитом основан на применения препаратов: преднизолона в монорежиме или в комбинации с азатиоприном.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_mbc0lp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 мг/кг
Обоснование
Иммуносупрессивная терапия вирус-негативного миокардита включает в себя назначение метилпреднизолона в дозе 1мг/кг в течение 4 недель с дальнейшим снижением дозы
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_l17eg2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов и диуретики
Обоснование
Рекомендовано пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, развившейся в результате миокардита, с целью уменьшения вероятности прогрессирования заболевания регулярное применение: ингибиторов АПФ/блокаторы ангиотензиновых рецепторов, диуретики, АРНИ, ивабрадин и АМКР.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_b2pu7o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение ИКД-терапии
Обоснование
Имплантация устройства для ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора показана при недостаточности кровообращения > II ФК NYHA с ФВ ЛЖ ≤ 35% в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса и должна проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению ХСН
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/index.html#paragraph_q17htr[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метилпреднизолон 5 месяцев и азатиоприн на 6 месяцев
Обоснование
Лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг/сутки в течение 4 недель с последующей поддерживающей дозой 0,33 мг/кг/ сутки в течение 5 месяцев и азатиоприном в дозе 2 мг/кг/ сутки в течение 6 месяцев
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/index.html#paragraph_l17eg2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Возобновление занятий спортом возможно только через 6 месяцев, при условии нормализации объёма полости ЛЖ и отсутствии угрожающих аритмий при холтеровском мониторировании.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты , 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/index.html#paragraph_ucoimv[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Острый миокардит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
