Онкология - кейс 12

Правильный ответ:

• компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
• лабораторная и морфологическая диагностика
• физикальное обследование

Обоснование

КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_d0jjgu[(1)]

Рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Комментарии: наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии. Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови. Комментарии: необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_grr0b2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_srneom[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_srneom[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_d2fl5j[(4)]

Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов: боль в пояснице, макрогематурия, пальпируемое образование в брюшной полости. Комментарии: данные симптомы выявляются в 6–10% случаев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_q8770l[(1)]

Правильный ответ:

• патоморфологическое исследование ткани

Обоснование

Биопсия почки проводится в отдельных случаях по строгим показаниям. Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью установления гистологического диагноза, когда на основании рентгенологических данных установить природу опухоли не удаётся; для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_r4ui1h[(1)]

Правильный ответ:

• Злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2

Обоснование

По данным визуального осмотра, инструментальным методам исследования (УЗИ, КТ ОБП). По данным гистологического заключения: почечно-клеточная карцинома. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан-биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#paragraph_avtvq1[(1)]

Правильный ответ:

• магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)

Обоснование

Пациентам с выявленными жидкостными опухолевыми образованиями в почках при наличии противопоказаний к выполнению КТ с контрастированием с целью дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований рекомендуется проведение МРТ органов забрюшинного пространства (почек) и органов брюшной полости с контрастированием для дифференциальной диагностики кистозной формы ПКР от доброкачественных жидкостных образований, диагностики и стадирования ПКР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_pmf3sq[(1)]

Правильный ответ:

• стационарных

Обоснование

Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#paragraph_p1udgf[(1)]

Правильный ответ:

• хирургическое

Обоснование

Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов показано проведение хирургического лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_obqui5[(1)]

Правильный ответ:

• радикальная нефрэктомия слева

Обоснование

Рекомендуется выполнять радикальное хирургическое лечение, т.к. показаниями к радикальной нефрэктомии являются: локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки. Выбор хирургического вмешательства формируется на основании результатов морфологического исследования, размеров опухоли, вовлечение ЧЛС в процесс. Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией уменьшение количества местных рецидивов. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_e9n8ab[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотики

Обоснование

В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/[Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/#paragraph_p9uhtq[(1)]

Правильный ответ:

• Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II

Обоснование

Т — первичная опухоль. + Тх — первичная опухоль не может быть оценена. + Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли. + Т1 — опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы + почки: + C Т1а — опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за + пределы почки; + C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении. + T2 — опухоль ≥7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы + почки: + C Т2a — опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#paragraph_avtvq1[(1)]

Правильный ответ:

• динамическое наблюдение

Обоснование

Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения. наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#paragraph_9jp8k8[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)

Обоснование

Наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_sc1gs3[(1)]

Правильный ответ:

• 3 месяца в течение 1 года

Обоснование

Рекомендуется в целях своевременного выявления и предупреждения осложнений и обострений заболевания соблюдать следующую периодичность обследований пациентов после хирургического лечения ПКР II-IV стадий: каждые 3 мес в течение 1 года, каждые 6 мес в течение 2-го и 3-го года наблюдения, далее – ежегодно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/[ Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP10_23/#list_item_sc1gs3[(1)]