Нефрология - кейс 176

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• определение кислотно-щелочного состояния

Обоснование

Пациенту с анурией необходимо проведение биохимического анализа крови, который позволит оценить уровень азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), выявить электролитные, метаболические нарушения и принять решение о тактике ведения. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616 {nbsp} 2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Общий анализ мочи позволяет выявить снижение относительной плотности мочи, изменение мочевого осадка: присутствие почечного эпителия, эпителиальных цилиндров, а также лейкоцитов и /или эритроцитов. {nbsp} 1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.1. Клиническое исследование мочи, с. 98. {nbsp} 2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 28-45, стр. 66-78. Глава 3. Основные нефрологические симптомы и синдромы, стр. 80-113

Оценка кислотно-щелочного равновесия позволит определить выраженность метаболического ацидоза, степень его компенсации, что имеет значение при определении показаний для начала заместительной почечной терапии. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 528-616

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

Обоснование

УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, исключить постренальные причины острого нарушения функции почек. {nbsp} 1. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104. {nbsp} 2. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.

Правильный ответ:

• электрокардиграфия

Обоснование

Повышение уровня калия выше 6 ммоль/л при наличии признаков гиперкалиемии на электрокардиограмме определяет тяжесть состояния больного и является абсолютным показанием для начала гемодиализа. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 605

Правильный ответ:

• креатинин

Обоснование

Одним из критериев, по которому оценивают стадию острого повреждения почек (ОПП), является сывороточный уровень креатинина. Выделяют следующие стадии ОПП:. 1 cтадия. Уровень сывороточного креатинина в 1,5-1,9 раза выше исходного (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней) ИЛИ его повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов 2 стадия. Уровень сывороточного креатинина в 2,0-2,9 раза выше исходного 3 стадия. Уровень сывороточного креатинина в 3,0 раза выше исходного ИЛИ повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) ИЛИ требуется начало заместительной почечной терапии {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 618

Правильный ответ:

• Острого повреждения почек

Обоснование

Под острым повреждением почек (ОПП) следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов. В практической деятельности ОПП следует определять, в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие как минимум одного из следующих критериев: * нарастание Scr ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч; * нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут; * объем мочи <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч. Согласно критериям KDIGO у пациента имеет место острое почечное повреждение {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек» стр. 571

Правильный ответ:

• контраст-индуцированная нефропатия

Обоснование

Контраст-индуцированная нефропатия — ятрогенное острое повреждение почек, возникающее после внутрисосудистого введения йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата, при исключении других альтернативных причин. С учетом данных анамнеза, основным фактором, спровоцировавшим развитие острого повреждения почек у пациента, было проведение рентген-контрастного исследования. В данном случае острое почечное повреждение можно классифицировать как ренальное. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 617

Правильный ответ:

• возраст старше 75 лет, наличие сердечной недостаточности, прием обезболивающих препаратов

Обоснование

Факторы риска контраст-индуцированной нефропатии, связанные с особенностями пациента: * возраст более 75 лет; * заболевание почек в анамнезе (альбуминурия или протеинурия, стойкие изменения в осадке мочи, изменения почек при визуализирующих методах исследования, стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м2); * трансплантация почек, единственная почка, рак почки, операции на почке; * сахарный диабет; * гиповолемия, дегидратация, нестабильная гемодинамика, гипотензия, шок; * хроническая сердечная недостаточность (NYHA класс 3–4), низкая фракция выброса левого желудочка; * острый инфаркт миокарда (<24 ч); * множественная миелома; * анемия; * конкурирующее применение нефротоксических препаратов. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 618 Данный пациент имеет возраст старше 75 лет, сердечную недостаточность, перед введением контрастных препаратов принимал обезболивающие, что в совокупности и определило риск развития острого повреждения почек

Правильный ответ:

• интермиттирующий бикарбонатный гемодиализ

Обоснование

Предпочтительными методами заместительной почечной терапии следует считать интермиттирующий бикарбонатный гемодиализ и вено-венозную гемодиафильтрацию, применение которых одинаково эффективно у больных с острым повреждением почек. Интермиттирующий гемодиализ является процедурой выбора по медико-экономическим причинам. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 572

Правильный ответ:

• 0,9% раствора NaCL

Обоснование

При необходимости выполнении рентгеноконтрастных исследований у пациентов с наличием факторов риска и ассоциированных с ОПП состояний следует проводить профилактику ОПП путем использования низко- и изоосмолярных контрастов, минимизации объема вводимого йодсодержащего рентгеноконтрастного агента, инфузий изотонических растворов натрия хлорида (0,9% раствора NaCL) или бикарбоната натрия (1А), назначения умеренных доз ацетилцистеина (N-ацетилцистеина) (2С) Утратили свое значение (KDIGO Clinical Practice Guideline…, 2012): * только пероральная гидратация (необходимо прибегать к в/в инфузиям кристаллоидов, как указано выше); * применение метилксантинов (теофиллина), фенолдопама, аскорбиновой кислоты; * диуретики; * эфферентные методы (гемодиализ, гемофильтрация) в перипроцедурном периоде {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 602

Правильный ответ:

• гиперосмолярных

Обоснование

Контрастные средства первой генерации или ионные высокоосмолярные (осмолярность >2000 mOsm/кг H2O) — (например, диатризоат) имеют самый высокий процент различных побочных реакций (до 50% у пациентов группы риска). Если назначение контраста считают соответствующим у пациентов с высоким риском (почечная недостаточность, СД и нарушение функции почек), наиболее важно использовать гипо- или изоосмолярные рентгеноконтрастные препараты, снижающие риск контрастиндуцированной нефропатии по сравнению с высокоосмолярными контрастами. {nbsp} 1. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 624

Правильный ответ:

• 0,8-1,0

Обоснование

Терапия острого повреждения почек должна включать нутриционную поддержку с обеспечением суточного потребления белка у больных без признаков гиперкатаболизма и/или не нуждающихся в заместительной почечной терапии в пределах 0,8–1,0 г/ кг массы тела (2С), и энергии не ниже 20–30 ккал/кг массы тела (2С). Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016 г., Москва 816 с.- ISBN 978-3714-8, Глава «Острое повреждение почек», стр. 601 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/[Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/#paragraph_l0hdq[(1)] РАЗДЕЛ IV. Профилактика и основные подходы к лечению ОПП.

Правильный ответ:

• внутриартериально

Обоснование

Фактором риска развития контраст-индуцированной нефропатии является внутриартериальное введение контраста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/[Национальные рекомендации «Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии», 2015. Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_19/#paragraph_9shf7[(1)] Раздел «Профилактика и лечение острого повреждения почек» Клинические рекомендации «Контрастиндуцированная нефропатия» Ассоциация Нефрологов России, Научное общество нефрологов России 2015 г., раздел «Определение риска контраст-индуцированной нефропатии»,