Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело - кейс 786

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 36 лет.

Жалобы

* на изжогу после еды, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении, * отрыжку кислым содержимым, * боли за грудиной, дискомфорт во время приёма пищи, усиливающиеся при наклонах и в горизонтальном положении, * приступы затруднённого «свистящего» дыхания и непродуктивного кашля в дневное время и в ночные часы 2-3 раза в неделю, купирующиеся ингаляцией бронхолитиков короткого действия

Анамнез заболевания

* Более 5 лет беспокоит изжога и отрыжка кислым содержимым. * К врачу не обращалась, самостоятельно использовала антацидные препараты. * В течение последних 4 месяцев изжога приобрела постоянный характер, появились вышеописанные боли за грудиной. * Респираторные симптомы беспокоят в течение 2 месяцев.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает кассиром. * Перенесённые заболевания: бронхиальная астма с 16 лет, в качестве поддерживающей терапии в течение последнего года использует комбинацию низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета2-агонистов; сезонный аллергический ринит (в период цветения деревьев). * Беременности – 2, роды – 1. * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: цитрусовые, пенициллин – явления крапивницы. * Вредные привычки: курит с 15 лет (5 сигарет в день). * Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Избыточного питания, рост – 1,62 м, масса тела – 81 кг, индекс массы тела – 30,8 кг/м2, температура тела – 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, сухие дискантовые хрипы в небольшом количестве при форсированном выдохе, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул 1 раз в день, обычного цвета, без примесей слизи и крови.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

[options="header", cols=".^8,^.^2,^.^4"] |==== ^|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |*4,8* |м.{nbsp} 4,4-5,0 ж.{nbsp} 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |*136* |м.{nbsp} 130-160 ж.{nbsp} 120-140 |Гематокрит (HCT),% |*42* |м.{nbsp} 39-49 ж.{nbsp} 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |*0,94* |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |*84* |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |*28* |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |*36,3* |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |*10* |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |*210* |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |*8,8* |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |*4* |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |*62* |47-72 |Эозинофилы, % |*8* |1-5 |Базофилы, % | |0-1 |Лимфоциты, % |*24* |19-37 |Моноциты, % |*2* |2-10 |СОЭ, мм/ч |*12* |м.{nbsp} 2-10 ж.{nbsp} 2-15 |====

Кал на скрытую кровь

Реакция кала на скрытую кровь отрицательная

Оценка содержания гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови

6,9% (норма 4-6,2%)

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	0,99	0,75 – 1,25
Протромбиновый индекс %	105	85 - 110
Фибриноген	3,6	1,8 – 4,5

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

При эзофагогастродуоденоскопии на фоне диффузной гиперемии и рыхлости слизистой дистального отдела пищевода определяются множественные сливающиеся эрозии, занимающие почти всю окружность пищевода. Антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.

Электрокардиография

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

кал на скрытую кровьоценка содержания липидов в сыворотке кровикопрограммакоагулограммаклинический анализ кровиоценка содержания гликозилированного гемоглобина в сыворотке крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кал на скрытую кровь
клинический анализ крови

Обоснование

Для выявления признаков кровотечения из желудочно-кишечного тракта Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/#paragraph_vnm1c[(1)]

Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/#paragraph_vnm1c[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография органов грудной клеткиэзофагогастродуоденоскопияэлектрокардиографияультразвуковое исследование брюшной полостирН-импедансометрияэхокардиография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эзофагогастродуоденоскопия
электрокардиография

Обоснование

Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#list_item_0266f9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_mei6ai[(2)]

Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования. Для исключения коронарного характера болевого синдрома может быть рекомендована регистрация электрокардиограммы и другие специальные методы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/#paragraph_vnm1c[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#list_item_tg0n5b[(1)] Пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ (боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, ларингит, выраженная отрыжка) рекомендовано проведение рН-импедансометрии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#list_item_i7q4ga[(2)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень СГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень ВГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень DГастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень А

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень D

Обоснование

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения. Лос-Анджелесская классификация предусматривает четыре степени рефлюкс-эзофагита на основании распространенности процесса. Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_mei6ai[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_qo51e2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_0ucpnh[(3)]

Диагноз

Какая сопутствующая патология присутствует у пациентки?

Отметьте все подходящие варианты.

Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжёлое контролируемое течение. Ожирение II степениАллергическая бронхиальная астма, лёгкое частично контролируемое течение. Избыточная масса телаАллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение. Ожирение I степениАллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение. Ожирение I cтепени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Аллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение. Ожирение I cтепени

Обоснование

Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_bgcs9r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_78bnvf[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab3[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#paragraph_89i0ro[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#tab4[(5)] Индекс массы тела 30,8 кг/м2.

Лечение

Рекомендации по изменению образа жизни включают

Отметьте все подходящие варианты.

отказ от курения, уменьшение массы тела, 5-6 разовый приём пищи, ношение бандажа и корсетауменьшение количества выкуриваемых сигарет и массы тела, 5-6 разовый приём пищи с последним приёмом за 30 мин. до ночного снауменьшение количества выкуриваемых сигарет и массы тела, 3-4 разовый приём пищи, сон с низким изголовьемотказ от курения, уменьшение массы тела, 3-4 разовый приём пищи с последним приёмом за 2 часа до ночного сна

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказ от курения, уменьшение массы тела, 3-4 разовый приём пищи с последним приёмом за 2 часа до ночного сна

Обоснование

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов». Важно максимально избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление (ношения тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса). https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_oc58j3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_vkfk1r[(2)]

Лечение

В качестве основного курса лечения в данной ситуации показан приём ингибиторов протонной помпы в течение +______+ недель

Отметьте все подходящие варианты.

6482

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

При выявлении множественных эрозий пищевода (В–D степени эзофагита), а также осложнений ГЭРБ, курс лечения любым препаратом из группы ИПП должен составлять не менее 8 недель, так как при такой продолжительности терапии можно добиться 90–95 % эффективности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_56gq1f[(1)]

Лечение

В качестве поддерживающего курса лечения показан последующий приём ингибиторов протонной помпы в течение +________+ недель

Отметьте все подходящие варианты.

6-810-1216-242-4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

16-24

Обоснование

Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить, как минимум, в течение 16–24 недель. При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ингибиторами протонной помпы также в полной дозе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_56gq1f[(1)]

Лечение

В качестве вспомогательных средств фармакотерапии рекомендован приём

Отметьте все подходящие варианты.

прокинетиков, теофиллина, желчегонныхальгинатов, антацидов, прокинетиковантацидов, спазмолитиков, нитратовантацидов, желчегонных, спазмолитиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альгинатов, антацидов, прокинетиков

Обоснование

Антациды и алгинаты могут применяться как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как оказываются эффективны в быстром устранении симптомов. Возможности применения прокинетиков при лечении ГЭРБ обусловливаются их способностью влиять на важные звенья патогенеза заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_142m9a[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_ggh624[(2)]

Лечение

Диетические рекомендации содержат исключение

Отметьте все подходящие варианты.

шоколада, томатов, кофе, обезжиренных молочных продуктовжирной пищи, шоколада, томатов, газированных напитков, кофежирной пищи, зерновых продуктов, шоколада, томатов, кофешоколада, томатов, постных сортов мяса, газированных напитков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

жирной пищи, шоколада, томатов, газированных напитков, кофе

Обоснование

Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учетом тщательного анализа анамнеза пациента. Целесообразно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей или холодной еды и газированных напитков. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_5qfvvj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/513SM/#paragraph_lb3sfc[(2)]

Лечение

Для лечения сопутствующей патологии показано назначение комбинации длительно действующих бета2-агонистов и

Отметьте все подходящие варианты.

высоких доз системных глюкокортикостероидовтеофиллина замедленного действиясредних доз ингаляционных глюкокортикостероидовантагонистов лейкотриеновых рецепторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов

Обоснование

На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз будесонид+формотерол или беклометазон+формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности или фиксированных комбинаций низких\средних доз ИГКС/ДДБА/ДДАХ и КДБА по потребности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359/#list_item_alggq5[(1)]

Вариатив

Пациентка относится к +________+ группе состояния здоровья

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIIбIIIаI

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

IIIа

Обоснование

IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании. Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/org_prov/?anchor=pic2#pic2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/index.html#list_item_ng0642[(1)]

Вариатив

Кратность ежегодного посещения врача терапевта в рамках диспансерного наблюдения основного заболевания составляет \____ раз(а)

Отметьте все подходящие варианты.

4231

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, … а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации. Прием (осмотр) врачом-терапевтом по результатам первого этапа диспансеризации, … с целью установления диагноза, определения группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, определения медицинских показаний для осмотров (консультаций) и обследований в рамках второго этапа диспансеризации. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя: - эзофагогастродуоденоскопию - спирометрию https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/index.html#list_item_pqg9g6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/index.html#list_item_9s3i7g[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/index.html#list_item_552pv7[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/index.html#list_item_e6njdi[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/index.html#list_item_o3m40f[(5)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень D

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит степень D