Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 109

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 44 лет обратилась к участковому врачу-терапевту

Жалобы

на короткие эпизоды слабости и сердцебиения, возникающие по нескольку раз в день

Анамнез заболевания

Эпизоды сердцебиения отмечает на протяжении нескольких месяцев, но за последнее время они значительно участились

Анамнез жизни

* хронических заболеваний нет * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имеет * аллергических реакций не было

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Пульс ритмичный, 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При аускультации сердца в области верхушки выслушивается очень громкий первый тон и третий тон, следующий сразу за вторым. При аускультации в положении пациента на левом боку в области верхушки выслушивается негромкий диастолический шум, начинающийся сразу за третьим тоном и усиливающийся непосредственно перед первым тоном. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторакальное эхокардиографическое исследование

Диаметр аорты 3,2 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,73 см (N>1,5), скорость кровотока 1,2 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,9 см (N<1,0), толщина задней стенки 0,9 см (N<1,0), конечный диастолический размер 4,0 см (N<5,3), фракция выброса 63 % (N≥54), диастолическая функция не нарушена. Митральный клапан изменен, с выраженным краевым фиброзом, комиссуры митрального клапана запаяны, передняя створка совершает «клюкообразное» движение, при этом движение створок митрального клапана однонаправленное при раскрытии, раскрытие резко ограничено, площадь митрального отверстия, рассчитанная планиметрически, не превышает 0,7 см2 (N>4.0), скорость трансмитрального кровотока 2,7 м/с (N<1,3), максимальный градиент давления 28 мм рт.ст., средний – 13 мм рт.ст., регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 5,1 см (N≤3,8), объем 106 мл (N≤58). Диаметр легочной артерии 2,6 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 55 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/с (N<0,9), регургитация 1–2 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого желудочка 3,4 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,65 м/с (N<0,7), регургитация 1–2 степени (N – не выше 1–2 степени). Размер правого предсердия 4,4 см (N<3,8), объем 65 мл (N<52). Нижняя полая вена на выдохе 1,6 см (N≤2,2), на вдохе 0,6 см (N – спадение в вдохе >50 %). Полость перикарда не изменена. *Заключение.* Митральный порок сердца, с учетом особенностей морфологических изменений наиболее вероятна ревматическая этиология порока: тяжелый митральный стеноз и небольшая недостаточность, выраженный краевой фиброз створок. Выраженная дилатация левого предсердия. Умеренная посткапиллярная легочная гипертензия. Небольшая дилатация правых отделов сердца.

Амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

Вопросы по задаче

Диагноз

Описанная аускультативная картина характерна для

Отметьте все подходящие варианты.

митральной недостаточностиаортальной недостаточностиаортального стенозамитрального стеноза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

митрального стеноза

Обоснование

Рекомендуется при аускультации обратить внимание на усиленный первый тон сердца, щелчок открытия митрального клапана, низкочастотный среднедиастолический шум с пресистолическим усилением. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/[Клинические рекомендации Минздрава России. Митральный стеноз, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/index.html#paragraph_qn2tn3[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

регистрация ЭКГ в 12 отведенияхкоронарная ангиографияамбулаторное суточное мониторирование АДамбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГчреспищеводное эхокардиографическое исследованиетрансторакальное эхокардиографическое исследование

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

регистрация ЭКГ в 12 отведениях
амбулаторное (холтеровское) мониторирование ЭКГ
трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]

Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]

Эхокардиография должна быть выполнена у пациентов для диагностики МС, оценки гемодинамической тяжести (средний градиент, площадь отверстия МК и давление в легочной артерии) и сопутствующих пороков клапанов, морфологии клапана https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/[Клинические рекомендации Минздрава России. Митральный стеноз, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/#paragraph_nacbu9[(1)]

Диагноз

При эхокардиографическом исследовании выявлен ревматический митральный порок сердца

Отметьте все подходящие варианты.

тяжелый стеноз и небольшая недостаточностьумеренный стеноз и умеренная недостаточностьумеренный стеноз и небольшая недостаточностьнебольшой стеноз и небольшая недостаточность

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелый стеноз и небольшая недостаточность

Обоснование

При тяжелом стенозе площадь митрального отверстия меньше 1 см2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/[Клинические рекомендации Минздрава России. Митральный стеноз, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/#tab1[(1)]

Диагноз

На ЭКГ имеются признаки гипертрофии

Отметьте все подходящие варианты.

правого предсердийлевого желудочкалевого предсердияправого желудочка

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

правого желудочка

Обоснование

Появление в отведениях V5 и V6 комплекса QRS типа RS, отклонение электрической оси сердца вправо. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. — 9-е изд., испр. — Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rukovod_po_ekg2017/?anchor=2_3_4_ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ_ПРИЗНАКИ_ГИПЕРТРОФИИ_ПРАВОГО_ЖЕЛУДОЧКА#2_3_4_ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ_ПРИЗНАКИ_ГИПЕРТРОФИИ_ПРАВОГО_ЖЕЛУДОЧКА[(1)]

Диагноз

Выявленное при холтеровском мониторировании нарушение ритма является

Отметьте все подходящие варианты.

трепетанием предсердийнаджелудочковой тахикардиейфибрилляцией предсердийфибрилляцией желудочков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибрилляцией предсердий

Обоснование

При холтеровском мониторировании ЭКГ выявлен нерегулярный ритм и отсутствие зубца Р. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_t0kecb[(1)]

Диагноз

Фибрилляцию предсердий в данном случае следует рассматривать как

Отметьте все подходящие варианты.

постояннуюпароксизмальнуюдлительно персистирующуюперсистирующую

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пароксизмальную

Обоснование

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_7u29i0[(1)]

Диагноз

Результаты проведенного обследования позволяют считать аритмию

Отметьте все подходящие варианты.

моногеннойидиопатическойклапаннойполигенной

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клапанной

Обоснование

Клапанной считают фибрилляцию предсердий, развившуюся вследствие митрального стеноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_m4u3o5[(1)]

Диагноз

В данной ситуации риск тромбоэмболических осложнений следует

Отметьте все подходящие варианты.

оценивать по шкале SCOREоценивать по шкале HAS-BLEEDсчитать невысокимсчитать высоким

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

считать высоким

Обоснование

К пациентам с МС, имеющим высокий риск тромбоэмболий в будущем, относят тех, у которых ранее были тромбоэмболии либо имеется пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/[Клинические рекомендации Минздрава России. Митральный стеноз, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe358ba0d2b84cde6795dd802d9dp_32/index.html#paragraph_i7534n[(1)]

Лечение

Для профилактики тромбоэмболических осложнений в данном случае следует использовать

Отметьте все подходящие варианты.

антиагрегантыновые оральные антикоагулянтынизкомолекулярные гепариныварфарин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

варфарин

Обоснование

У больных ФП и ТП с умеренным и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном для профилактики риска тромбоэмболических осложнений рекомендованы антагонисты витамина К. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fmbi3u[(1)]

Лечение

Для профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у пациентов без структурной патологии сердца могут быть назначены антиаритмические препараты +______+ класса

Отметьте все подходящие варианты.

I или IIIII или IVI или IIIII или IV

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

I или III

Обоснование

У пациентов без структурного заболевания сердца для профилактики рецидивов ФП рекомендуется назначение антиаритмических препаратов I и III класса: пропафенона, лаппаконитина гидробромида, диэтиламинпропионил- этоксикарбонил- аминофенотиазина, соталола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_2g3rsp[(1)]

Лечение

Из антиаритмических препаратов III класса пациенту может быть назначен

Отметьте все подходящие варианты.

этацизин по 50 мг 3 раза в деньсоталол по 80 мг 2 раза в деньпропафенон по 50 мг 3 раза в деньлидокаин по 200 мг 2 раза в день

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

соталол по 80 мг 2 раза в день

Обоснование

Препараты I класса не рекомендованы при наличии структурных изменений сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_P9[(1)]

Лечение

Больному показано

Отметьте все подходящие варианты.

катетерная аблация атриовентрикулярного соединенияимплантация кардиовертера-дефибрилляторакатетерная аблация каватрикуспидального истмусаоперативное лечение митрального стеноза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оперативное лечение митрального стеноза

Обоснование

Операция на МК показана пациентам с симптомным умеренным или тяжелым МС https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/[Клинические рекомендации Минздрава России. Митральный стеноз, 2020г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/9378fe35/index.html#paragraph_ku59e6[(1)]

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование