Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 57 лет, автодиспетчер, госпитализирована в отделение нефрологии
Жалобы
На повышенную утомляемость, головокружения и головные боли при подъёмах артериального давления (АД), отёки ног, лица, уменьшение количества выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
С 45 лет – менопауза, избыточная масса, артериальная гипертония (подъёмы АД до 150/100 мм.рт.ст.), постоянно принимает фозиноприл 10 мг в сутки с эффектом. В 52 года – диагностирован сахарный диабет 2 типа (гипергликемия до 8,0 ммоль/л), назначен глюкофаж 1500 мг в сутки, на фоне лечения гликированный гемоглобин HbA1c 6,0–6,2%), в связи с гиперхолестеринемией постоянно принимает торвакард 20 мг. Регулярно сдает анализы. Год назад ездила в санаторий, обследовалась: креатинин крови – 78 мкмоль/л, HbA1c–6,2%, общий анализ мочи без изменений, осмотрена окулистом – начальные проявления гипертонической ангиоретинопатии, неврологом – дорсопатия, остехондроз поясничного отдела позвоночника. Два месяца назад перенесла ОРВИ с высокой температурой и кашлем, амбулаторно проводилась терапия амоксиклавом. После инфекции долго сохранялась слабость, стала отмечать пастозность стоп и голеней. Неделю назад появились видимые отёки, одышка при ходьбе, уменьшилось количество выделяемой мочи, артериальная гипертония (АГ) стала плохо корригироваться прежней дозой фозиноприла. При обследовании в поликлинике выявлена протеинурия 6 г/л, в связи с чем госпитализирована в нефрологический стационар.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в 19 лет.
* Наследственность отягощена по материнской линии: ожирение, АГ, желчно-каменная болезнь
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 87 кг, рост 162 см. ИМТ- 33,1 (ожирение 1 степени). Температура тела 36,60С. Кожные покровы бледные, чистые. Отеки голеней, стоп, кистей. Суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 78 в мин, АД 150/90 мм.рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
*Общий анализ мочи*
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 140 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1026 |
| белок | 5,6 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 2-3 в поле зрения |
| цилиндры | отсутствуют |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
У пациентки выявлена изолированная протеинурия нефротического уровня.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 48 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 22 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 5,8 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 100 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 7,6 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,0 | 0,20 - 1,70 | ммол/л |
| Билирубин общий | 15,9 | 3,0 - 17,0 | ммол/л |
| Билирубин прямой | 2,7 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 34 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 28 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 350 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,9 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| HbA1c | 6,0 | менее 6,0 | % |
| рСКФ (по CKD-EPI) | 54 | | мл/мин |
У пациентки выявлен умеренно выраженный нефротический синдром, умеренная гипергликемия, снижение функции почек (ХБП С3а).
Суточная протеинурия
Объём мочи – 800мл, белок-6,4г/л. Суточная протеинурия – 5,1 г.
У пациента нефротическая протеинурия.
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 125,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 33,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,6 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 300 тыс. |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | 81,0 |
| Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 - 35,0 | 26,0 |
| Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 | 330 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | 2,66 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 46,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Гранулоциты | 42,00 - 80,00 | |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 55,90 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 40 |
У пациентки выявлено ускорение СОЭ (может быть обусловлено наличием нефротического синдрома, активностью болезни).
Белок Бенс-Джонса в моче
| Показатель | Результат | Единицы | Референсные значения |
|---|
| Белок Бенс-Джонса, экскреция | не обнаружен | г/сут | не обнаруж. |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки типично расположены. Контуры почек ровные, четкие. Правая почка 120х70 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 19 мм, однородная, нормальной эхогенности. ЧЛС не расширена. Левая почка 119х75 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18 мм, однородная, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация слоев сохранна. Конкременты и кисты не выявлены. Кровоток симметричный, не обеднен.
*Заключение:* увеличенные в размерах почки, в остальном эхографическая картина без патологических изменений.
Некоторое увеличение почек в размерах может быть связано с диабетом, а также с отечностью тканей.
Биопсия почки
_Гистологическое исследование биоптата почки_.
Биоптат почки представленкорковым слоем, 20 клубочков.
Световая микроскопия:
Проведены окраски: гематоксилин-эозин, ШИК-реакция, трихром по Массону, серебрение по Джонсу. Склерозированных клубочков нет. Клубочки увеличены в размерах. Стенки капилляров клубочков диффузно утолщены, одноконтурные. Обнаружены «шипики» на гломерулярных базальных мембранах клубочков. Воспалительная инфильтрация не выявлена, отсутствует пролиферация гломерулярных клеток. Эпителий канальцев в состоянии белковой и жировой дистрофии, атрофия канальцев, занимающая менее 10% площади паренхимы. Отек интерстиция. Артерии и артериолы – без особенностей. Амилоида не найдено.
При иммунофлюоресценции: диффузно мелкогранулярное свечение IgG++ и C3++ на базальной мембране клубочков.
*Заключение*: Мембранозная нефропатия II cтадии.
Результаты исследования в сыворотке крови уровня
Уровень антител к рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)
| Показатель | Значение | Комментарии |
|---|
| анти PLA2R-антитела | 1:80 | положительный результат - выявление антител в титре выше 1:10 |
Обнаружены PLA2R-антитела, что свидетельствует в пользу идиопатической (первичной) природы нефропатии
