Детская кардиология - кейс 51

Правильный ответ:

• эхокардиография с допплерографией
• электрокардиография
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

Обоснование

Пациентам с СВТ для оценки размеров, объемов камер и сократительной функции сердца рекомендуется проведение трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Цель проведения ЭхоКГ – диагностика структурной патологии сердца, органической патологии миокарда, признаков дисфункции миокарда, оценка гемодинамической значимости аритмии. Под тахи-индуцированной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, вызванную тахиаритмией, проявляющуюся дилатацией всех полостей сердца, начиная с предсердий, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности. Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно определить тактику ведения больного с аритмией. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭхоКГ служит основным методом контроля динамики этих изменений https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_iumvjp[(1)]

В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью поверхностной ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией ЭКГ (суточное или многосуточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ), носимый или имплантируемый «регистратор событий»). Комментарии: ЭКГ в 12 отведениях с регистрацией СВТ позволяет провести дифференциальную диагностику аритмии, основанную на оценке регулярности, количества и соотношения зубцов P и QRS-комплексов. ЭКГ вне приступа позволяет выявить признаки предвозбуждения желудочков, сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца, изменения, характерные для заболеваний сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#paragraph_c4u0bk[(1)]

В тех случаях, когда анамнез, жалобы или физикальные данные позволяют предположить СВТ, ее наличие рекомендуется подтвердить с помощью поверхностной ЭКГ или какой-либо другой методики с регистрацией ЭКГ (суточное или многосуточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ), носимый или имплантируемый «регистратор событий») Суточное и многосуточное мониторирование ЭКГ редко позволяет зарегистрировать пароксизмальную тахикардию (за исключением детей раннего возраста с частыми, асимптомными пароксизмами), но помогает оценить представленность хронической тахикардии в структуре суточного ритма сердца, а также выявить сопутствующие нарушения ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#paragraph_3q94h6[(1)]

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• оценка уровня биохимических кардиомаркеров в крови
• оценка уровня электролитов крови

Обоснование

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения у всех пациентов с СВТ для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_mgopn1[(1)]

Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_4lf4cd[(1)]

Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_4lf4cd[(1)]

Рекомендуется проведение биохимического анализа крови с оценкой уровня электролитов и маркеров повреждения миокарда у всех пациентов с СВТ в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний и осложнений лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_4lf4cd[(1)]

Правильный ответ:

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период

Обоснование

На основании жалоб и анамнеза (внезапно возникшие бледность, вялость, одышка, тахикардия, отказ от еды), клинической картины (при осмотре вялость, бледность, одышка, глухость тонов сердца, выраженная тахикардия, гепатомегалия), инструментальных методов исследования (по данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, признаки WPW; по данным ЭхоКГ: увеличение размеров полостей сердца с умеренным снижением сократительной способности) можно поставить клинический диагноз: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Нарушение сердечного ритма: суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, приступный период https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]

Правильный ответ:

• тахи-индуцированная кардиомиопатия

Обоснование

Под тахи-индуцированной кардиомиопатией подразумевают вторичную обратимую дисфункцию миокарда, вызванную тахиаритмией, проявляющуюся дилатацией всех полостей сердца, начиная с предсердий, с последующим снижением сократительной способности миокарда желудочков, возникновением относительной митральной регургитации и развитием застойной сердечной недостаточности. Своевременное выявление этих осложнений позволяет правильно определить тактику ведения больного с аритмией. Восстановление ритма у детей без органического поражения сердца приводит к нормализации морфофункциональных параметров, а ЭхоКГ служит основным методом контроля динамики этих изменений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#paragraph_6gu12f[(1)]

Правильный ответ:

• электроимпульсной терапии

Обоснование

Для неотложной терапии пароксизма СВТ с не стабильной гемодинамикой (клинические признаки сердечной недостаточности, низкое артериальное давление, синкопальное состояние) рекомендуется проведение электроимпульсной терапии (синхронизированная кардиоверсия). https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_gn516l[(1)]

Правильный ответ:

• проведение вагусных приемов

Обоснование

У гемодинамически стабильных пациентов для купирования СВТ рекомендуется проведение вагусных приемов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_kfslh1[(1)]

Правильный ответ:

• трифосаденин (АТФ)

Обоснование

При неэффективности вагусных приемов рекомендуется внутривенное введение Трифосаденина для купирования устойчивой СВТ. Применяют следующую возрастную дозировку при внутривенном введении #Трифосаденина (1% раствор, в ампуле 1 мл – 10 мг): новорожденные – 0,3 мл; до 6 мес. – 0,5 мл; 6-12 мес. – 0,7 мл; 1-3 года – 0,8 мл; 4-7 лет – 1 мл; 8-10 лет – 1,5 мл; 11 лет и более – 2 мл; повторно – в двойной дозе. Эффективность составляет 90-100%, однако из-за очень короткого периода полувыведения (5–10 сек) возможно возобновление тахикардии в 1/3 случаев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_1p41vh[(1)]

Правильный ответ:

• амиодарон

Обоснование

Амиодарон – антиаритмический препарат III класса. Препарат удлиняет продолжительность потенциала действия и рефрактерность в клетках миокарда, включая дополнительные пути проведения, вследствие блокады калиевых каналов; торможения быстрого входящего натриевого тока; локального анти-адренергического (как альфа-, так и бета-блокирующего) действия на уровне миокарда, не распространяющегося на другие органы и системы; блокады кальциевых каналов, вследствие чего вызывает урежение ритма и замедление проведения в АВ-узле; дилатацию периферических и коронарных сосудов. Препарат вводится внутривенно в нагрузочной дозе 5–10 мг/кг в течение 60 мин., затем в поддерживающей дозе 5-15 мкг/кг/мин (в 5% р-ре глюкозы). Быстрое введение препарата и превышение рекомендуемых доз может привести к гемодинамическому коллапсу, особенно у детей раннего возраста с дисфункцией миокарда. Пик концентрации препарата в сыворотке крови достигается в течение 30 мин. При необходимости Амиодарон в поддерживающей дозе можно вводить в течение нескольких суток (не более 5 дней). Если в дальнейшем в качестве антиаритмической терапии планируется пероральный прием амиодарона, то пероральное насыщение амиодароном в рекомендуемых дозах можно начинать на фоне внутривенного введения препарата, если необходимо продолжать инфузию (например, при частых рецидивах тахикардии). Если планируется другая постоянная антиаритмическая терапия, то ее следует назначать после окончания внутривенной инфузии амиодарона. Во время введения амиодарона необходимо мониторирование ЭКГ и АД. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#paragraph_71rnum[(1)]

Правильный ответ:

• постоянная антиаритмическая терапия

Обоснование

Постоянная антиаритмическая терапия (ААТ) чаще применяется у новорожденных и детей раннего возраста, у которых имеются возрастные ограничения для проведения РЧА. Целью ААТ у данной группы пациентов является предупреждение повторных приступов тахикардии, которые в раннем возрасте сложно отследить, но которые в случае затяжного характера часто приводят к развитию сердечной недостаточности. Поэтому ААТ назначается сразу после диагностики СВТ на срок 4-12 мес. в зависимости от клинической картины и динамики ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#paragraph_25an35[(1)]

Правильный ответ:

• радиочастотной катетерной аблации

Обоснование

Рекомендуется проведение радиочастотной катетерной абляции (РЧА) при наличии следующих состояний: 1.1. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта с эпизодом внезапной остановки кровообращения в анамнезе в любом возрасте. 1.2. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта с синкопе в анамнезе и предикторами развития внезапной остановки кровообращения: множественные ДАВС, значение антеградного эффективного рефрактерного периода ДАВС ≤ 250 мс, либо величина интервала RR в пароксизме фибрилляции предсердий с АВ-проведением по ДАВС ≤ 250 мс в любом возрасте. 1.3. Рецидивирующая симптомная предсердная тахикардия у пациентов с корригированными ВПС (не ранее, чем через 3-6 мес. после кардиохирургической коррекции), когда медикаментозная терапия неэффективна и/или связана с побочными эффектами в любом возрасте. 1.4. Постоянная или рецидивирующая СВТ в отсутствии эффекта от ААТ, включая комбинации препаратов, либо прием ААП сопровождается развитием побочных эффектов в любом возрасте. 1.5. Постоянная или рецидивирующая СВТ при наличии дисфункции миокарда желудочков у пациентов с массой тела ≥ 15 кг. 1.6. Постоянная или рецидивирующая СВТ с гемодинамическими нарушениями (гипотензия, обмороки) у пациентов с массой тела ≥ 15 кг. 1.7. Рецидивирующая СВТ, при купировании которой использовалась синхронизированная кардиоверсия (для пациентов с массой тела ≥ 15 кг). 1.8. Постоянная или рецидивирующая СВТ при наличии желания у пациента и его родителей (законных представителей) отказаться от длительного приема антиаритмических препаратов (для пациентов с массой тела ≥ 15 кг). https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_e343hl[(1)]

Правильный ответ:

• экстренной госпитализации в стационар

Обоснование

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию: * Клинически значимый пароксизм СВТ при отсутствии эффекта неотложной помощи на догоспитальном этапе. * Впервые зарегистрированная СВТ у ранее не обследованного ребенка. * Побочные и аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#list_item_tiige1[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Все пациенты с СВТ (пароксизмальными и непароксизмальными) наблюдаются кардиологом по месту жительства не реже 1 раза в 6 мес.; кардиологом специализированного аритмологического центра – не реже 1 раза в год. В стандартный план обследования входят ЭКГ в 12 стандартных отведениях, ЭХОКГ, СМЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/[Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России. Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/svtdet/#paragraph_3douvb[(1)]