+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Клиническая фармакология - кейс 404

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач-клинический фармаколог вызван на консультацию к больному Д, 46 лет. Пациенту в качестве вторичной тромбопрофилактики после перенесенного острого инфаркта миокарда был назначен клопидогрель.

Жалобы

Быстрая утомляемость, снижение двигательной активности.

Анамнез заболевания

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стал отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты с целью купирования приступов не принимал. Неделю назад пациент находился на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больного с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где он был госпитализирован с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Анамнез жизни

Рост и развитие без особенностей. Перенесённые заболевания – ОРВИ, ветряная оспа. Операций не было. Контакт с инфекционными больными отриц. Аллергический анамнез – не отягощён. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, редко употребляет мясные продукты.

Объективный статус

Рост 171 см, вес 68 кг. Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожа, слизистые бледной окраски, удовлетворительной влажности. Периферические лимфатическое узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 64/мин. АД 130/85 мм рт ст. Живот безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень по краю рёберной дуги. Периферических отёков нет. Физиологические отправления без особенностей.

Дополнительная информация

Носительство аллеля _CYP2C19*1_ , обеспечивающего нормально функционирующий метаболизм клопидогрела, отмечается только у 74% европейцев, оставшаяся часть популяции является носителями аллелей, уменьшающих активность ферментов.

Вопросы по задаче

Лечение

Механизм действия клопидогрела связан с

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • селективным ингибированием АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов

Обоснование

Тиклопидин и клопидогрел относятся к тиенопиридинам, механизм действия которых связан с селективным ингибированием АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_3s2v8[(1)]

Вариатив

Нагрузочная доза клопидогрела окончательно не установлена и обычно составляет +_________+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 300-600

Обоснование

Величина нагрузочной дозы клопидогрела окончательно не установлена и составляет 300-600 мг, поддерживающая доза в большинстве случаев составляет 75 мг, однако в ряде случаев она может быть увеличена до 150 мг в сутки. Известны случаи значительной индивидуальной вариабельности подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на клопидогреле. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_09p90[(1)]

Вариатив

Поддерживающая доза клопидогрела в большинстве случаев составляет +______+ мг

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 75

Обоснование

Величина нагрузочной дозы клопидогрела окончательно не установлена и составляет 300-600 мг, поддерживающая доза в большинстве случаев составляет 75 мг, однако в ряде случаев она может быть увеличена до 150 мг в сутки. Известны случаи значительной индивидуальной вариабельности подавления АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов на клопидогреле. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_09p90[(1)]

Лечение

Клопидогрел является пролекарством и метаболизируется в печени в активный метаболит с помощью нескольких изоферментов цитохрома Р-450 (CYP). Полностью функционирующий метаболизм клопидогрела обеспечивает носительство +__________+ аллеля

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • _CYP2C19*1_

Обоснование

Носительство аллеля _CYP2C19*1_ обеспечивает полностью функционирующий метаболизм, в то время как носительство аллелей _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ , уменьшает функциональную активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел. Носительство аллеля _CYP2C19*1_ , обеспечивающего нормально функционирующий метаболизм клопидогрела, отмечается только у 74% европейцев, оставшаяся часть популяции является носителями аллелей, уменьшающих активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел, среди которых превалируют носители аллелей _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ . Следует отметить, что известны и другие аллели с ослабленным метаболизмом: _CYP2C19*4,*5,*6,*7,*8_ , но они встречаются редко и не имеют большого практического значения. У европейцев, среди всех носителей аллелей со сниженным метаболизмом клопидогрела, носители _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ составляют 85%, а у азиатов до 99%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_qa4fh[(1)]

Лечение

Носительство аллелей _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ изменяет метаболизм клопидогрела так как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • уменьшает функциональную активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел

Обоснование

Носительство аллеля _CYP2C19*1_ обеспечивает полностью функционирующий метаболизм, в то время как носительство аллелей _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ , уменьшает функциональную активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел. Носительство аллеля _CYP2C19*1_ , обеспечивающего нормально функционирующий метаболизм клопидогрела, отмечается только у 74% европейцев, оставшаяся часть популяции является носителями аллелей, уменьшающих активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел, среди которых превалируют носители аллелей _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ . Следует отметить, что известны и другие аллели с ослабленным метаболизмом: _CYP2C19*4,*5,*6,*7,*8_ , но они встречаются редко и не имеют большого практического значения. У европейцев, среди всех носителей аллелей со сниженным метаболизмом клопидогрела, носители _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_ составляют 85%, а у азиатов до 99%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_qa4fh[(1)]

Лечение

Клиническим исходом, к которому приводит носительство функционально дефектных аллелей, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • увеличение частоты сердечно-сосудистых событий, у больных, получающих клопидогрел в стандартной дозировке

Обоснование

Установлено, что фармакокинетика активного метаболита клопидогрела и антитромбоцитарные эффекты зависят от носительства различных аллелей CYP2C19. Носительство аллелей со сниженной функциональной активностью (_CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_) ассоциируется со снижением содержания активного метаболита клопидогрела, меньшим подавлением функции тромбоцитов и, по данным ряда исследований, более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, включая тромбозы стентов, у больных, получающих клопидогрел в стандартной дозировке. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_nhiqd[(1)]

Лечение

Распространенность носительства функционально дефектных аллелей в европейской популяции составляет _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 26

Обоснование

Носительство аллеля _CYP2C19*1_, обеспечивающего нормально функционирующий метаболизм клопидогрела, отмечается только у 74% европейцев, оставшаяся часть популяции является носителями аллелей, уменьшающих активность ферментов, метаболизирующих клопидогрел, среди которых превалируют носители аллелей _CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_qa4fh[(1)]

Лечение

Пациентам, постоянно получающем клопидогрел, не рекомендован одновременный прием препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ингибирующих систему CYP2C19

Обоснование

Клиническое значение взаимодействия клопидогрела и ИПН окончательно не определено. Тем не менее, производитель оригинального клопидогрела не рекомендует одновременный приём клопидогрела и препаратов, ингибирующих систему CYP2C19. Эксперты сходятся на том, что врачам надо учитывать имеющиеся данные и соблюдать осторожность, которая заключается в том, что пациентам, принимающим клопидогрел, следует назначать ИПН только при наличии очевидных желудочно-кишечных проблем, которые не контролируются _Н2_ -антагонистами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_7grtu[(1)]

Лечение

При недостаточном клиническом эффекте от приема клопидогреля, пациенту можно рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фармакогенетическое тестирование

Обоснование

Установлено, что фармакокинетика активного метаболита клопидогрела и антитромбоцитарные эффекты зависят от носительства различных аллелей CYP2C19. Носительство аллелей со сниженной функциональной активностью (_CYP2C19*2_ и _CYP2C19*3_) ассоциируется со снижением содержания активного метаболита клопидогрела, меньшим подавлением функции тромбоцитов и, по данным ряда исследований, более высокой частотой сердечно-сосудистых событий, включая тромбозы стентов, у больных, получающих клопидогрел в стандартной дозировке. Исследование носительства различных генотипов CYP2C19 можно провести с помощью фармакогенетического тестирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/[Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза] https://library.mededtech.ru/rest/documents/aterotromboz_unlocked/#paragraph_n4ijl[(1)]

Лечение

Явление, когда в популяции существуют различные аллельные варианты одного и того же гена, носит название

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • генетического полиморфизма

Обоснование

Явление, когда в популяции существуют различные аллельные варианты одного и того же гена, носит название генетического полиморфизма. Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_ion3un#paragraph_ion3un[(1)]

Лечение

Полиморфизм генов системы биотрансформации и транспортеров у больного можно определить методом

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • полимеразной цепной реакции

Обоснование

Полиморфизм генов системы биотрансформации и транспортеров у больного можно определить методом полимеразной цепной реакции Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=paragraph_qsltb6#paragraph_qsltb6[(1)]

Вариатив

«Сверхактивные» или «быстрые» метаболизаторы (_ultraextensivе metabolism, UM_) - лица с _____ скоростью биотрансформации определенных ЛС, как правило, гомозиготы (при аутосомно-рецессивном типе наследования) или гетерозиготы (при аутосомно-доминантном типе наследования) по «быстрому» аллелю гена соответствующего фермента или, что встречается чаще, несущие копии функциональных аллелей

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • повышенной

Обоснование

Сверхактивные» или «быстрые» метаболизаторы (ultraextensivе metabolism, UM) - лица с повышенной скоростью биотрансформации определенных ЛС, как правило, гомозиготы (при аутосомно-рецессивном типе наследования) или гетерозиготы (при аутосомно-доминантном типе наследования) по «быстрому» аллелю гена соответствующего фермента или, что встречается чаще, несущие копии функциональных аллелей. Клиническая фармакология : учебник / В. Г. Кукес, Д. А. Сычев [и др. ] ; под ред. В. Г. Кукеса, Д. А. Сычева. - 6-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1024 с. : ил. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5881 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458815/?anchor=list_item_oge592#list_item_oge592[(1)]

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации

Как обрабатываются персональные данные.

Форма защищена Google reCAPTCHA. Применяются Политика конфиденциальности Google и Условия использования Google.