Фтизиатрия - кейс 26

Правильный ответ:

• микробиологическое и молекулярно-генетическое исследование
• проведение диаскинтеста

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)] Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(2)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексном клинико-лабораторное и рентгенологическое обследовании пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерной томографии легких

Обоснование

Рекомендуется выполнить томографию легких пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gpvlr6[(1)]

Правильный ответ:

• исследование мокроты методом _GeneXpert_ с определением лекарственной чувствительности к рифампицину
• посев 2-х проб мокроты на твердые и жидкие питательные среды для выявления микобактерий туберкулеза
• 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий

Обоснование

Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_3868ec[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения. Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Правильный ответ:

• повторное молекулярно-генетическое исследование для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Правильный ответ:

• Очаговый туберкулез S1-2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)

Обоснование

Диагноз постановлен на основании: * выявления патологии при плановой флюорографии; * клинических проявлений - на периодический кашель со скудной слизистой мокротой, небольшую утомляемость, ночную потливость; * чувствует себя больным в течение последних месяцев, к врачам не обращался; * курит с 17 лет; * по данным обзорной рентгенограммы и КТ – исследования органов грудной полости - в левом легком на уровне второго ребра выявлен ограниченный участок затемнения неоднородной структуры, средней интенсивности с нечеткими контурами. * КТ- исследование - в 1-2 сегменте левого легкого субплеврально очаговые тени в групповом расположении, умеренной плотности, с нечеткими контурами. По остальным легочным полям без патологии, лимфоузлы средостения не увеличены; * иммунодиагностические пробы – проба Манту с 2 ТЕ папула – 16 мм , проба с АТР –папула -13 мм; * микробиологическое исследование: при посевах мокроты получен рост единичных колоний МБТ, через 1,5 месяца на жидких питательных средах, через 3 месяца на твердых питательных средах, * исследование мокроты методом GeneXpert с определением лекарственной чувствительности к рифампицину - ДНК МБТ обнаружена, чувствительность к рифампицину сохранена. Очаговый туберкулез легких (характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного- некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_q7vu25[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительного

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_rkk072[(1)]

Правильный ответ:

• 60

Обоснование

В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_q5drnp[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gmrgdj[(1)] Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина, пиразинамида назначение этамбутола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i1q560[(2)]

Правильный ответ:

• 120

Обоснование

В фазе продолжения химиотерапии, в течение которой пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 120 доз (4 месяца). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b06jg8[(1)]

Правильный ответ:

• фтизиатром противотуберкулезного диспансера

Обоснование

Лечение больных туберкулезом проводят врачи-фтизиатры в специализированных противотуберкулезных диспансерах. При этом впервые выявленный больной туберкулезом в соответствии с законом РФ № 77-ФЗ от 18.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» имеет право на временную нетрудоспособность и оплачиваемый больничный лист в течение 12 мес. Общая врачебная практика [Электронный ресурс] : национальное руководство. В 2 т. Т. 1 / под ред. И. Н. Денисова, О. М. Лесняк. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448335/?anchor=paragraph_7abj7t#paragraph_7abj7t[(1)] Стационарное лечение, а также на долечивание после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается по решению врачебной комиссии противотуберкулезного диспансера и продлевается врачебной комиссией специализированного (противотуберкулезного) санаторно-курортного учреждения на весь период лечения, долечивания и проезда в соответствии с настоящим Порядком (п. 31-33 приказа Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н). Больничный лист в вопросах и ответах : практическое руководство / Т. А. Полинская, С. В. Шлык, М. А. Шишов. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455630/?anchor=paragraph_ov2i3h#paragraph_ov2i3h[(1)]

Правильный ответ:

• 15

Обоснование

При состояниях, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / В. А. Медик. - 4-е изд. , перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457375/?anchor=paragraph_21bs78#paragraph_21bs78[(1)] В отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) - на срок не более 12 мес, с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 календарных дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457375/?anchor=paragraph_ga4km5#paragraph_ga4km5[(2)]

Правильный ответ:

• фиброзно-очаговых, плевропневмосклеротических, буллезных изменений и кальцинатов

Обоснование

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_vvo8eo[(1)] Остаточные изменения после излеченного туберкулеза – туберкулез органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_sljg7b#list_item_sljg7b[(1)]