Пульмонология - кейс 15

Правильный ответ:

• спирометрию с бронходилатационным тестом
• электрокардиографию
• пикфлоуметрию утром и вечером
• исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)

Обоснование

Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии – для оценки степени выраженности бронхиальной обструкции, в динамике – с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p40kl5[(1)] Рекомендуется проведение бронходилятационного теста – спирометрии с фармакологической пробой (Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов из группы R03: Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) всем пациентам старше 5 лет при установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными показателями исходной спирометрии – для установления обратимости бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с установленным диагнозом БА – для определения потенциального эффекта бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_i6ulol[(2)]

Рекомендуется регистрация электрокардиограммы и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных пациентам при установке диагноза БА и с ранее установленным диагнозом при обострении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, и проведения дифференциальной диагностики с кардиопатологией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_6n09t7[(1)]

Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при двукратном (утром и вечером) измерении. У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>13% у детей и >20% у взрослых) подтверждает диагноз бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести течения болезни. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальная астма, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении ИГКС. Многими исследователями была выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при спирометрии. Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении контроля БА и повышенном риске обострения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_3jah11[(1)]

Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) пациентам старше 5 лет при установке диагноза и определения фенотипа БА – для выявления признаков эозинофильного воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с установленным диагнозом – для оценки эффективности ИГКС, контроля БА и выявления рисков обострения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_3jv64q[(1)]

Правильный ответ:

• развернутый общий анализ крови
• общий анализ мокроты

Обоснование

Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии, перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля безопасности проводимого лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_p35eqf[(1)]

Комментарии:эозинофилия мокроты ≥3% является одним из биомаркеров эозинофильного воспаления (см. комментарий выше), характерного наряду с другими признаками для эозинофильного фенотипа БА. Вместе с тем эозинофилия мокроты может иметь другие причины (ЭГПА, АБЛА, микозы). У пациентов, получающих ИГКС в качестве базисной терапии, сохраняющаяся высокая эозинофилия мокроты (50-70% и более) свидетельствует о недостаточном эффекте ИГКС (возможно в результате неправильного использования устройства для ингаляции или низкого комплаенса), а также является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск последующих обострений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_niigb2[(1)]

Правильный ответ:

• Аллергическая бронхиальная астма, персистирующая средней степени тяжести, неконтролируемая, среднетяжелое обострение

Обоснование

Диагноз астмы подтверждается рецидивированием приступов удушья, обратимой бронхообструкции, наличием гиперреактивности бронхов, наличием аллергического ринита в анамнезе, эозинофилией крови, мокроты, повышением FENO. Степень тяжести оценена по частоте дневных приступов (чаще раза в неделю) и ночных приступов (чаще 2 раз в месяц). Тяжесть обострения оценена по клиническим признакам, наличию ночных приступов, показателю ПСВ (50% должного), ОФВ1 (72% должного). Критерии, которые следует учитывать для установления диагноза/состояния: * наличие характерных жалоб: приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в груди и/или приступообразный кашель (у пациента имеется хотя бы одна из этих жалоб, особенно это касается взрослых); * повторяющиеся эпизоды обратимой бронхиальной обструкции: ** подтвержденные врачом сухие высокотональные (свистящие) хрипы при аускультации, меняющие характер вплоть до полного исчезновения после применения бронхолитических и противовоспалительных средств; ** снижение ПСВ и/или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований) и положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции (прирост ОФВ1 более 12% и 200 мл после применения бронхолитического средства); * наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличия других аллергических заболеваний (атопический дерматит; аллергический ринит, пищевая аллергия); наличие отягощенного семейного аллергологического анамнеза; наличие положительных результатов аллергологического обследования (для атопической бронхиальной астмы); * наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, вдыхании резких запахов, табачного дыма; * эозинофилия периферической крови и/или мокроты, необъяснимые иными причинами; * положительная динамика (улучшение состояния, улучшение показателей ПСВ и ОФВ1) на фоне пробной терапии низкодозными ИГКС в сочетании с КДБА или формотеролом по требованию и (возможно) ухудшение состояния на фоне ее отмены. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_8df461[(1)] Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_90us2i[(2)] Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table2[(3)] А. Контроль над симптомами БА https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table_sbblg4[(4)] Таблица 3. Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table3[(5)]

Правильный ответ:

• АСТ тест

Обоснование

Для оценки контроля БА в клинической практике могут быть использованы: * Тест по контролю над астмой (ACT, Asthma control test) – инструмент для оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше 12 лет (Приложение Г1); * Тест по контролю над астмой у детей (c-ACT, Children asthma control test)– инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет (Приложение Г2); * Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5, Asthma control questionnaire) – инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше (Приложение Г3); * Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (TRACK, Tes for Respiratory and Asthma Control in Kids) – инструмент для оценки контроля БА у детей до 5 лет (Приложение Г4). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_eh56d5[(1)]

Правильный ответ:

• плохая приверженность к терапии

Обоснование

К факторам риска развития обострений относятся: * симптомы неконтролируемой БА; * ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии; * чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА); * низкий ОФВ1, особенно <60% от должного; * значительные психологические или социально-экономические проблемы; * внешние воздействия: курение, воздействие аллергена; * сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение; * эозинофилия мокроты или крови; * беременность; * наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_hm1ov1[(1)]

Правильный ответ:

• амбулаторных условиях под наблюдением пульмонолога

Обоснование

Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Диагностика БА/проведение дифференциальной диагностики, проведение бронхоконстрикторных тестов (в том числе, с физической нагрузкой, с применением лекарственных средств – Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов и Исследование дыхательных объемов при провокации физической нагрузкой), подбор терапии (при необходимости) 2) Недостаточная эффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, в том числе при обострении, в том числе отсутствие ответа на лечение или прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа от начальной терапии, направленной на купирование обострения 3) Тяжелое и/или угрожающее жизни обострение БА с признаками дыхательной недостаточности 4) Проведение терапии ГИБП (плановая) в условиях дневного стационара, в условиях стационара с круглосуточным наблюдением (в отсутствии необходимости динамического наблюдения при введении ГИБП лечение может осуществляться в амбулаторных условиях) 5) Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_t3g05c[(1)]

Правильный ответ:

• ингаляционное использование бета2-агонистов короткого действия

Обоснование

Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер), кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_pod2sr[(1)]

Правильный ответ:

• системных глюкокортикостероидов

Обоснование

Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) с целью купирования обострения и улучшения функции легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#list_item_ig2r3k[(1)]

Правильный ответ:

• 30 - 40

Обоснование

Пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) обычно не уступают по эффективности внутривенным системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) и являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет *20-30 мг/кг/сут* , для детей 6-11 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_v3teb5[(1)] NB!!! В ТЕКСТЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ОПЕЧАТКА: ВМЕСТО 20-30 (ВЫДЕЛЕНЫ) НУЖНО НАПИСАТЬ 2-3 МГ/КГ/СУТ

Правильный ответ:

• 5-7

Обоснование

Пероральные системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) обычно не уступают по эффективности внутривенным системные глюкокортикостероиды (группа АТХ H02AB: Глюкокортикоиды) и являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона для взрослых и подростков составляет *20-30 мг/кг/сут* , для детей 6-11 лет - 1-2 мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило, составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_v3teb5[(1)] NB!!! В ТЕКСТЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ОПЕЧАТКА: ВМЕСТО 20-30 (ВЫДЕЛЕНЫ) НУЖНО НАПИСАТЬ 2-3 МГ/КГ/СУТ

Правильный ответ:

• фиксированную комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующего бета2-агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора

Обоснование

Таблица 7. Стартовая терапия БА (взрослые и дети старше 12 лет) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP359_24/#paragraph_63ts3o[(1)]