Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 58 лет направлена к врачу-радиотерапевту .
Жалобы
Не предъявляет.
Анамнез заболевания
В июне 2019 г. у пациентки 58 лет на фоне 8 лет постменопаузы появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Обратилась к гинекологу по месту жительства.
При гинекологическом осмотре: в зеркалах: шейка матки не увеличена, слизистая бледно-розовая, атрофичная, визуально без атипии. При ректо-вагинальном исследовании шейки матки не увеличена, обычной консистенции, своды не инфильтрированы. Матка не несколько увеличена, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не пальпируются. Параметрии с обеих сторон не инфильтрированы. Ректо-вагинальная перегородка не инфильтрирована. По данным УЗИ малого таза диагностирована патология эндометрия (М-хо 8 мм), с признаками инвазии в миометрий. Рекомендована консультация онколога. Выполнено раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Гистологическое заключение: высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. Диагноз: рак тела матки Iв cт. (сT1вN0M0)
Обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: показано хирургическое лечение.
В июле 2019г выполнено хирургическое лечение в объеме: Экстирпация матки с придатками. По данным гистологического исследования операционного материала: умереннодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома с инфильтративным ростом в миометрий на 11мм (при толщине 20мм), опухолевой инвазией сосудистых щелей миометрия. Опухолевые эмболы в лимфатических щелях. Цервикальный канал интактен. В крае резекции влагалища без опухолевого роста.
Пациентка повторно обсуждена на консилиуме с участием хирурга-онколога, радиотерапевта, химиотерапевта: учитывая стадию заболевания, дифференцировку опухоли, отсутствие лимфаденэктомии во втором этапе комбинированного лечения показано проведение сочетанной лучевой терапии.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., риск ССО 2. Хронический гастрит. Ремиссия;
* не курила и не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* аллергоанамнез не отягощен;
* онкологический анамнез отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, нормостеник. Вес 76 кг, рост 168 см. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16 в мин. Верхушечный точек определяется в 5-ом межреберье +2 см левее среднеключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. АД-135/75 мм рт.ст., Ps-76 в мин., d=S, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык чистый, влажный. Живот не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания, симметричный, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Пальцевое исследование прямой кишки: пальпаторно опухолевые образования не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
При гинекологическом осмотре: Наружные половые органы развиты правильно. Уретра без особенностей. Культя влагалища сформирована правильно, в куполе без некротических наложений, несколько отечна. В малом тазу параметрии свободны.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства
При исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено. При исследовании УЗИ органов малого таза: культя влагалища нормальных размеров, сформирована. Патологические образования в области малого таза: не выявлены. Свободной жидкости в малом тазу нет.
Колоноскопия
Область ануса не изменена. В просвете кишки незначительное количество желтой жидкости и частичек кала.Форма просвета кишки на всем протяжении соответствует топографии органа.Гаустрация нормальная. Тонус кишки нормальный. Слизистая оболочка толстой кишки на всем протяжении без видимых изменений, блестящая, умеренно гиперемирована. Сосудистый рисунок четкий.
Результаты определения уровня маркеров
СА-125
СА-125 – 5 ед/мл (норма до 35 ед/мл)
