Нефрология - кейс 92

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

Выполнению плановых тестов на альбуминурию/ протеинурию у пациентов с сахарным диабетом должен предшествовать рутинный анализ мочи. • *Протеинурия* - разной степени выраженности – характерный признак уже продвинутого поражения почек, особенно тяжелого – при выявлении нефротической протеинурии. На ранних стадиях диабетического поражения почек при отсутствии белка в моче может выявляться повышенная альбуминурия (АУ) . • *Изменения осадка мочи* – не характерно для ДН. Микрогематурия и лейкоцитурия могут обнаруживаться при присоединении мочевой инфекции. • *Глюкозурия* - выявляется при декомпенсации СД Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=table_22t1a1#table_22t1a1[(1)] Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/index.html#paragraph_qf0pj[(2)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.]

• *Оценка уровней тощаковой глюкозы и гликированного гемоглобина* – отражают степень компенсации диабета • *Оценка уровня холестерина сыворотки крови* – повышение холестерина сыворотки крови типично для СД, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровня мочевой кислоты* - может обнаруживаться гиперурикемия, является компонентом метаболического синдрома. • *Оценка уровней альбумина и общего белка* - может обнаруживаться их снижение, как признак нефротического синдрома и продвинутого поражения почек. • *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI).. Повышение креатинина и снижение рСКФ может отражать как острую дисфункцию почек, так и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd/#table_nm1do[(1)]

• Оценка уровня гемоглобина - возможна анемия, может отражать продвинутые стадии поражения почек • Оценка формулы крови • Оценка СОЭ - повышение СОЭ наблюдается при инфекционных осложнениях, развития НС Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_06u6jo[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек

Обоснование

Для сахарного диабета характерна гипертрофия почек, почки могут иметь нормальные размеры вплоть до стадии ХПН. Повышенная эхогенность паренхимы, уменьшение ее толщины, снижение кровотока при ЦДК – могут указывать на процессы нефросклероза. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#paragraph_ukbm2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#paragraph_fpmv3[(2)] Пациентам с подозрением на заболевание почек и всем пациентам с установленной ХБП рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики. УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#list_item_mnksr1[(1)]

Правильный ответ:

• протеинурия без эритроцитурии, снижение СКФ, длительность течения диабета, наличие других микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии, нейропатии)

Обоснование

Эволюция ДН заключается в постепенном (многолетнем) развитии и прогрессировании типичных морфологических изменений почек, основными клиническими маркерами которых являются альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ) и СКФ. Развитие стойкой протеинурии (особенно нефротического уровня) связано с ухудшением АГ и резким ускорением темпов прогрессирования ДН. В пользу диабетической природы выявляемых изменений могут свидетельствовать длительность течения СД, наличие других микрососудистых осложнений – ретинопатии, полинейропатии и др. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#раздел_2_скрининг_диагностика_и_прогноз_дн[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_0qfa1g[(1)]

Правильный ответ:

• сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно

Обоснование

Пациентам с СД 2 типа ежегодный скрининг ДН с определением альуминурии/протеинурии и СКФ показан сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Российская ассоциация эндокринологов 2017 г. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_n056ji[(1)]

Правильный ответ:

• ХБП-С3а

Обоснование

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ *Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ* |=== |Стадия ХБП, градация по СКФ |Характеристика |Уровень СКФ (мл/мин/1,73м2) |С 1 |Высокая или оптимальная |>90 |С 2 |Незначительно сниженная |60–89 |С 3а |Умеренно сниженная |45–59 |С 3б |Существенно сниженная |30–44 |С 4 |Резко сниженная |15–29 |С 5 |Терминальная почечная недостаточность |<15 |=== *рСКФ у данного пациента с СД2 – 48 мл/мин, что соответствует ХБП-С3а.* Рекомендации МЗ «Хроническая болезнь почек» 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации. Ассоциация нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab6[(1)]

Правильный ответ:

• возраста пациента, ожидаемой продолжительности его жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии

Обоснование

Выбор индивидуальных целей лечения (целевой HbA1с) зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. *Целевые показатели HbA1с* [cols=",.,.,."] |=== .2+| 3+|возраст |молодой |средний |Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет |Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 6,5 % |< 7,0 % |<7,5 % |Есть тяжелые макрососудистые осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |< 7,0 % |< 7,5 % |< 8,0 % |=== ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни *Для данного пациента целевой HbA1c - менее 7,0%* Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]

Правильный ответ:

• компенсации углеводного обмена, снижению и поддержанию массы тела, уменьшению инсулинорезистентности и гиперлипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности

Обоснование

Регулярная физическая активность при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_cqvvmo[(1)]

Правильный ответ:

• коррекцию веса, физическую активность, отказ от курения соблюдение диеты, достижение индивидуальных целевых значений HbA1c, прием и-АПФ или БРА; коррекцию АГ и дислипидемии

Обоснование

Принципы лечения больных СД с поражением почек: • Коррекция веса, физическую активность не менее 150 минут в неделю, отказ от куренеия • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Диета с умеренным ограничением животного белка (для данного больного с ХБП С3а и протеинурией -не более 1,0 г/кг веса в сутки), ограничением соли 3-5 г/сут • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора • Комбинированная терапия АГ для достижения целевого АД (> 120/70 и < 130/85 мм рт. ст.) • Коррекция дислипидемии • Избегать применения нефротоксических средств), соблюдать осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_8f4ab9[(1)]

Правильный ответ:

• остронефритический синдром, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, развитие большой протеинурии и нефротического синдрома при длительности СД менее 5 лет, стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия

Обоснование

Показанием к диагностической биопсии почек при СД является атипичное течение нефропатии: • Очень быстрое нарастание протеинурии или внезапное развитие нефротического синдрома • Развитие протеинурии ранее, чем через 5 лет после дебюта сахарного диабета; • Развитие остронефритического синдрома • Стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия (после исключения урологических причин гематурии) • Быстропрогрессирующая почечная недостаточность • Острое нарушение функции почек с анурией более 3 недель Клинические рекомендации «Диагностика и лечение диабетической нефропатии», 2014, Научное общество нефрологов России, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/[Диабетическая нефропатия. Проект клинических рекомендаций. НИИ нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2013)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_11/#paragraph_kg6re[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_vm4fbt[(1)]

Правильный ответ:

• С1-3

Обоснование

Метформин – патогенетический препарат первой линии в лечении сахарного диабета типа 2. Применение метформина при СД допустимо на стадиях ХБП С1-3 Риск развития лактацидоза увеличивается у больных с нарушением функции почек. При ХБП С3б необходима коррекция дозы препарата. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_lrti93[(1)]

Правильный ответ:

• длительность диабета, генетические особенности

Обоснование

К немодифицируемым факторам риска развития диабетической нефропатии относятся длительность СД, генетические особенности, к модифицируемым факторам - гипергликемия, артериальная гипертония, дислипидемия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_fl0gue[(1)]

Правильный ответ:

• перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

Обоснование

При развитии у больных СД терминальной ХПН проводится заместительная почечная терапия, возможны разные ее методы: • перитонеальный диализ, • гемодиализ, • трансплантация почки, • сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ», 10 выпуск, 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Министерства здравоохранения Российской Федерации. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_00opqv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_qcse6n[(2)]