Лечебное дело (ПП) - кейс 615

Правильный ответ:

• анализ кала на скрытую кровь
• общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_2rat1s[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_h4c3vr[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопии
• быстрого уреазного теста

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_7i0a4n[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)]

Правильный ответ:

• Язвенную болезнь желудка

Обоснование

Критерии установления диагноза заболевания/состояния: Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде) * физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации) * инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)]

Правильный ответ:

• среднего

Обоснование

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 - 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_vr4duv[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_cb4hd7[(1)]

Правильный ответ:

• мясо и рыбу

Обоснование

*Комментарии:* Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай. Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_vlm67b[(1)]

Правильный ответ:

• кларитромицина

Обоснование

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт- V» (2016), выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов Н. pylori в данном регионе к кларитромицину{asterisk}{asterisk}, Если показатели резистентности к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов Н. pylori к кларитромицину{asterisk}{asterisk} в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин{asterisk}{asterisk} (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин{asterisk}{asterisk} (по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_q0vjaj[(1)]

Правильный ответ:

• 14

Обоснование

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии: * Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной) * Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином{asterisk}{asterisk} до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем * Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_jfh2nm[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_me8r8f[(1)]

Правильный ответ:

• через 2 недели

Обоснование

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]

Правильный ответ:

• гастрин

Обоснование

У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни c целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1bgf5q[(1)]

Правильный ответ:

• при невозможности проведения ЭГДС

Обоснование

Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Язвенная болезнь. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_p1ifqm[(1)]