Анестезиология-реаниматология - кейс 113

Правильный ответ:

• определение степени открывания рта
• тест Патилла – определение тироментального расстояния
• определения угла разгибания головы
• тест Маллампати
• тест с закусыванием верхней губы

Обоснование

Степень открывания рта определяют по расстоянию между верхними и нижними резцами: величина в 3-4 см (два пальца) при полностью открытом рте рассматривается как предвестник «трудной интубации трахеи». Если это расстояние меньше 2,5 см, то и введение ларингеальной маски может быть затруднительным. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#list_item_qe33s5[(1)]

Тироментальная дистанция помогает в прогнозирования трудных дыхательных путей и возможного риска трудной интубации трахеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#list_item_qe33s5[(1)]

Ограничение разгибания головы в аксиально-атланто-окципитальном сочленении препятствует прямой ларингоскопии. Оно может быть определено как угол, образуемый резцовой поверхностью зубов верхней челюсти и горизонтальной поверхностью, причем угол менее 20 градусов предполагает при трудности интубации трахеи. Но из-за того, что при разгибании головы трудно избежать разгибания и в шейном отделе позвоночника, истинная величина угла может быть ошибочно переоценена. Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011., С.197

Тест Маллампати является наиболее широко используемым методом, но прогностическое значение не более 50%. Он основан на осмотре глоточных структур пациента.Для этого необходимо попросить пациента как можно шире открыть рот и максимально высунуть язык и визуально оценить видимые структуры ротоглотки. Анестезиология – реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. / С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО Издательство МИА, 2018, Т.1, С. 355 -356

В ходе предоперационного осмотра необходимо оценивать комплекс признаков. Показана достаточно высокая прогностическая ценность теста с закусыванием верхней губы. Тест с закусыванием верхней губы коррелирует со способностью к выдвижению нижней челюсти, а также функционированием височно-нижнечелюстного сустава. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#paragraph_rekuck[(1)]

Правильный ответ:

• менее 6,5

Обоснование

Тироментальное расстояние менее 6,5 см указывает с высокой вероятностью на высокое положение гортани, и служит предиктором трудной интубации трахеи. Тироментальная дистанция помогает в прогнозирования трудных дыхательных путей и возможного риска трудной интубации трахеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#list_item_qe33s5[(1)]

Правильный ответ:

• третьему

Обоснование

На основании визуальной картины выделяют четыре класса анатомических вариантов расположения структур ротоглотки. Прогностическое значение теста Маллампати не превышает 50%, но также позволяет оценить состояние зубов. * 1-й класс – видны мягкое небо, миндалины, зев и язычок * 2-й класс – видны мягкое небо, зев и язычок * 3-й класс – видны мягкое небо, основание язычка * 4-й класс – мягкое небо не визуализируется Анестезиология: национальное руководство / под редакцией А.А. Бунятяна В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2017, С.198

Правильный ответ:

• фибробронхоскопия

Обоснование

В ряде клинических ситуаций результаты изучения анамнеза, характер патологии и объективного осмотра могут дать основание для проведения дополнительных методов обследования пациента на предмет выявления возможных факторов риска развития трудных дыхательных путей. При подозрении на стеноз на различных уровнях ВДП или трахеи следует выполнить фибробронхоскопию в условиях местной анестезии в сознании для оценки локализации, протяженности, степени стеноза ВДП, а также оценки подвижности трахеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#paragraph_id7p54[(1)]

Правильный ответ:

• 3

Обоснование

Шкала Cormack R.S., Lehane используется для классификации структур гортани, полученных при визуализации во времяпрямой ларингоскопии. Существует 4 класса, в зависимости от характеристики расположенияили отсутствия голосовой щели и надгортанника * 1 степень – видны голосовые связки и голосовая щель, * 2-я степень – видны голосовые связки, но лишь частично – их передняя часть, * 3- я степень – виден лишь надгортанник, * 4 – степень – не виден даже надгортанник. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#paragraph_d8q3n4[(1)]

Правильный ответ:

• миброоптическая интубация трахеи в сознании с использованием местной инфильтрационной анестезии

Обоснование

В плановых ситуациях при прогнозируемых трудностях обеспечения ПВДП интубация в сознании остается методом первого выбора, повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений. Экспертами рекомендуется выполнение техники интубации трахеи через рот в условиях местной анестезии с или без седации с помощью интубационного ФБС или гибкого интубационного видеоэндоскопа. Следует выявить у пациента наличие признаков трудной масочной вентиляции или неэффективной вентиляции через НВУ. В случае выявления указанных признаков у пациента с прогнозируемой трудной интубацией следует выбрать вариант интубации трахеи в сознании, особенно в плановой ситуации у пациента, способного к сотрудничеству. При ожидаемых трудностях ларингоскопии или масочной вентиляции наиболее безопасной стратегией является поддержание ИТ при сохраненном сознании. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#list_item_u1g7a8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#paragraph_pudhcn[(2)] Анестезиология: национальное руководство / под редакцией А.А. Бунятяна В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2017, С. 201-202

Правильный ответ:

• установка интубационной ларингеальной маски с последующей интубацией трахеи вслепую

Обоснование

Применение интубационной ларингеальной маски –обсервационные исследования указывают на 71-100% частоту успешной интубации трахеи через интубационную ларингеальную маску у пациентов с трудными дыхательными путями. В рекомендации внесено положение об использовании интубационной ларингеальной маски при трудной интубации трахеи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#list_item_p91a1g[(1)]

Правильный ответ:

• крикотиреоидотомия

Обоснование

Крикотиреоидотомия это доступ к дыхательным путям через перстнещитовидную мембрану ниже голосовых связок. Согласно рекомендациям, DAS 2015 хирургическая крикотиреоидотомия является предпочтительным вариантом действий. Установка интубационной трубки с манжетой позволяет обеспечить полноценную вентиляцию с мониторингом EtCO2, санацию и защиту от аспирации. Инвазивный доступ к дыхательным путям также показан при неэффективной вентиляции через лицевую маску или НВУ после индукции анестезии и невозможности выполнить ИТ (ситуация «нельзя интубировать/нельзя вентилировать). Хирургическая крикотиреоидотомия с помощью скальпеля является наиболее быстрым и надежным методом восстановления проходимости дыхательных путей в критической ситуации. Хирургический доступ к трахее предполагает применение трубки с внутренним диаметром 6 мм. Скальпелем производится горизонтальный разрез кожи и перстнещитовидной мембраны. Отверстие расширяют рукояткой скальпеля или дилататором. В момент введения трубки в трахею перстневидный хрящ удерживают крючком. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#paragraph_1qn615[(1)] Анестезиология: национальное руководство / под редакцией А.А. Бунятяна В.М. Мизикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2017, С. 207

Правильный ответ:

• быстрая последовательная индукция анестезии после тщательной преоксигенции и интубация трахеи

Обоснование

Одной из тактик действия в плановой ситуации у пациента с прогнозируемыми дыхательными путями является выключение спонтанного дыхания – проведение быстрой последовательной индукции после тщательной преоксигенации, подготовки и готовности к экстренному инвазивному доступу. Результаты ряда рандомизированных исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 и более минут как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ в сравнении с дыханием воздухом и оксигенацией в течение 1 минуты. Имеются данные о сопоставимой эффективности традиционной преоксигенации в течение 3 минут и быстрой преоксигенации с помощью 4-х максимально глубоких вдохов в течение 30 секунд. Три РКИ продемонстрировали, что при проведении преоксигенации в течение 3 минут время до развития десатурации ниже 93% является самым длительным. У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/[Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре (второй пересмотр). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/daguide/#paragraph_hccjdo[(1)]

Правильный ответ:

• рокурония бромид

Обоснование

Рокуроний —это единственный недеполяризующий миорелаксант, который начинает действовать так же быстро, как сукцинилхолин, что делает его препаратом выбора для быстрой последовательной индукции. Рокуроний обладает дозозависимым эффектом, что делает его препаратом выбора при интубации трахеи. Анестезиология – реаниматология. Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. / С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО Издательство МИА, 2018, Т1, С. 460-461

Правильный ответ:

• 0.9-1.2

Обоснование

При быстрой последовательной индукции анестезии рекомендуется вводить рокуроний бромид в дозе 0.9-1.2 мг/кг. После применения указанной дозы адекватные условия для интубации также создаются в течение 60 с практически у всех пациентов. Анестезиология – реаниматология. Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. / С.А. Сумин, К.Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО Издательство МИА, 2018, Т1, С. 460-461

Правильный ответ:

• прием Селлика

Обоснование

Необходимым условием применения быстрой последовательной индукции осуществление давления на перстневидный хрящ (приём Селлика) для предупреждения регургитации с момента утраты сознания до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки и избегание масочной вентиляции. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва, 2013, С. 10