Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 160

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Беременная пациентка 25 лет, менеджер, пришла на прием к врачу-нефрологу по направлению из женской консультации по месту жительства. Срок беременности 12 недель.

Жалобы

Не предъявляет.

Анамнез заболевания

До беременности в течение нескольких лет анализы мочи, крови не сдавала. Примерно 6 месяцев назад перенесла тяжелую бронхо-легочную инфекцию, лечилась самостоятельно, принимала антибактериальные препараты с эффектом. В настоящее время 1-я беременность. При постановке на учет на сроке 8 недель в анализах мочи белок 1,0 г/л, эритроциты 45-60 в п/зр, в биохимическом анализе крови общий белок 72 г/л, креатинин 92 мкмоль/л. При осмотре АД 120/80 мм рт. ст. Пациентка настроена на сохранение беременности. Направлена на консультацию нефролога в поликлинику.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции- ветряная оспа * Наследственность: не отягощена * Вредные привычки: отрицает

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. ИМТ – 19,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 115/75 мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.

Результаты инструментальных методов обследования

Суточная протеинурия

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок (суточная)	<0,03 г/с	2,5 г/с
Суточный диурез		2500 мл

Общий анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин (г/л)	120,0 - 140,0	120,0
Гематокрит (%)	350 - 47,0	40,7
Лейкоциты (10Е9/л)	4,00 - 9,00	8,9
Эритроциты (10Е12/л)	4,00 - 5,70	4,37
Тромбоциты (10Е9/л)	150,0 - 320,0	220 тыс.
Ср.объем эритроцита (фл)	80,0 - 97,0	93,2
Ср.содерж.гемоглобина (пг)	28,0 - 35,0	31,2
Ср.конц.гемоглобина (г/дл)	330 - 360	320
Лимфоциты абс. (10Е9/л)	1,20 - 3,50	2,66
Моноциты абс. (10Е9/л)	0,10 - 1,00	0,32
Гранулоциты абс. (10Е9/л)	1,20 - 7,00
Нейтрофилы абс.(10Е9/л)	2,04 - 5,80	3,29
Эозинофилы абс. (10Е9/л)	0,02 - 0,30	0,22
Базофилы абс. (10Е9/л)	0,00 - 0,07	0,02
Лимфоциты %	17,0 - 48,0	46,1
Моноциты %	2,0 - 10,0	8,8
Гранулоциты %	42,00 - 80,00
Нейтрофилы %	48,0 - 78,00	55,90
Эозинофилы %	0,0 - 6,0	4,1
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову мм/час	2 - 20	15

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок (г/л)	60 - 80	72
Альбумин (г/л)	35 - 50	36
Мочевина (ммоль/л)	2,5 - 6,4	3,2
Креатинин (мкмоль/л)	53 - 115	88
Холестерин общий(ммоль/л)	1,4 - 5,2	5,2
Триглицериды (ммоль/л)	0,20 - 1,70	1,5
Билирубин общий (мкмоль/л)	3,0 - 17,0	7,3
Билирубин прямой (мкмоль/л)	0,0 - 3,0	1,0
АЛТ (Ед/л)	15,0 - 61,0	16,0
АСТ (Ед/л)	13,0 - 35,0	20,0
Щелочная фосфатаза(Ед/л)	50,0 - 136,0	100
Гамма-ГТ (Ед/л)	18-100	20
Мочевая кислота (мкмоль/л)	155,0 - 428,0	160,0
Глюкоза (ммоль/л)	3,89 – 5,83	4,0
Калий (ммоль/л)	3,5-5,0	4,0
Натрий (ммоль/л)	136-145	137

Клинический анализ мочи

Показатели	Результат
Цвет Прозрачность Относительная плотность Реакция Белок Глюкоза Кетоновые тела Эпителий: Лейкоциты Эритроциты: Цилиндры: Слизь Соли Бактерии	желтый неполная 1020 кислая 1,0 г/л Нет Нет 0-1 в п/зр 40-50 в п/зр нет нет нет нет

Определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК

Параметр	Результат	Референсные значения
Волчаночный антикоагулянт	36,4 сек	(30-45,3)
антитела к β₂-гликопротеину-1	6,29 ЕД/мл	(0-10)
антитела к кардиолипинуIgG	6, 7 МЕ/мл	(0-10)
АНЦА IgA	<1:40	< 1:40титр
АНФ	<1:160	<1:160
Антитела к ДНК	15 ЕД/мл	(0-30)
антитела к БМК	не обнаружены	нет

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

Бактериологический посев мочи и чувствительность к антибиотикам

Показатель	Результат
Выделенные микроорганизмы	Нет роста микрофлоры

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование почек (УЗИ)

Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена. *Заключение:* патологии не выявлено.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиклинический анализ мочиобщий анализ кровипосев мочи на флору и чувствительность к антибиотикамопределение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМКсуточная протеинурия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
клинический анализ мочи
общий анализ крови
определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК
суточная протеинурия

Обоснование

Определение уровня креатинина для оценки функции почек, сывороточных белковых показателей для исключения нефротического синдрома Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_523toh#paragraph_523toh[(1)]

Для уточнения характера поражения почек, исключения признаков активной мочевой инфекции (наличие протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, бактериурии и др.) Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_m4mi0c#paragraph_m4mi0c[(1)]

Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ) Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_m4mi0c#paragraph_m4mi0c[(1)]

Учитывая впервые выявленный во время беременности активный мочевой синдром, необходимо исключение в первую очередь системной красной волчанки, дебютировавшей во время беременности, а также других системных васкулитов (антифосфолипидного синдрома, АНЦА-ассоциированного васкулита, болезни Гудпасчера) для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437148/?anchor=paragraph_91v657#paragraph_91v657[(1)] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" http://base.garant.ru/12158174/#ixzz6RhQOOGY9

Для уточнения количества потери белка с мочой Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_e4b540#paragraph_e4b540[(1)]

План обследования

Основным инструментальным методом обследования для постановки диагноза является

Отметьте все подходящие варианты.

динамическая нефросцинтиграфияультразвуковое исследование почек (УЗИ)внутривенная урографиямультиспиральная компьютерная томография с контрастированиемпункционная биопсия почкицистоскопия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование почек (УЗИ)

Обоснование

УЗИ позволяет определить размеры почек, толщину паренхимы, структурные изменения ткани почек, выявить воспаление в почечной ткани, конкременты, гидронефротическую дилатацию чашечно-лоханочного комплекса. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_bbm2k3#paragraph_bbm2k3[(1)]

План обследования

Уровень сывороточного креатинина во время физиологической беременности

Отметьте все подходящие варианты.

не измеряетсяснижаетсяне изменяетсяповышается

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижается

Обоснование

Во время физиологической беременности происходит увеличение скорости клубочковой фильтрации за счет изменения почечной гемодинамики, продукция креатинина не увеличивается, поэтому наблюдается некоторое снижение креатинина сыворотки https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Российского кардиологического общества.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_lfmqa[(1)]

План обследования

Во время беременности функцию почек целесообразно оценивать с помощью

Отметьте все подходящие варианты.

формулы CKD-EPIформулы Кокрофта-Голтаформулы MDRDпробы Реберга-Тареева

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пробы Реберга-Тареева

Обоснование

Во время физиологической беременности с самого начала гестации отмечается увеличение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации на 30-50%, которое достигает максимальных значений уже в конце 1 триместра. Учитывая динамический характер изменений, расчетные формулы менее информативны, рекомендуется для определения скорости клубочковой фильтрации у беременных пользоваться пробой Реберга-Тареева https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/[Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. 2015 г. Ассоциация нефрологов. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_8/index.html#paragraph_ggl70[(1)]

План обследования

Суточная экскреция белка при физиологической беременности в норме может достигать +______+ мг/сут

Отметьте все подходящие варианты.

1000500300100

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Во время физиологической беременности вследствие повышения скорости клубочковой фильтрации может наблюдаться небольшое увеличение экскреции белка с мочой Физиологическая суточная экскреция белка при беременности составляет 150-300 мг. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prekla_25_12/i[Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prekla_25_12/index.html#paragraph_t86d6t[(1)]

План обследования

У пациентки при повторных измерениях артериальное давление на уровне 115/75 и 120/80 мм рт. ст. Критерием артериальной гипертензии у беременных является повышение

Отметьте все подходящие варианты.

систолического артериального давления >100 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >70 мм рт. стсистолического артериального давления >120 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >80 мм рт. стсистолического артериального давления >140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >90 мм рт. стсистолического артериального давления >150 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >100 мм рт. ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

систолического артериального давления >140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления >90 мм рт. ст

Обоснование

Критериями артериальной гипертензии у беременных являются систолическое артериальное давление (АД) >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >90 мм рт.ст., подтвержденные, как минимум, двумя измерениями https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/[ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ 2018. НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Российского кардиологического общества.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Natsrekomendatsii%20rek%20Strjuk%20RI6/#paragraph_ig9gc[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_k74eph[(1)]

Диагноз

У пациентки, перенесшей полгода назад тяжелую бронхолегочную инфекцию, на ранних сроках беременности выявлен мочевой синдром. По результатам обследования не получено данных за системную патологию. Наиболее вероятным нефрологическим диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический пиелонефрит вне обостренияХронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типаГестационный пиелонефрит в стадии стихающего обостренияБыстропрогрессирующий гломерулонефрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типа

Обоснование

У пациентки, перенесшей полгода назад тяжелую бронхолегочную инфекцию, с ранних сроков беременности персистирует активный мочевой синдром без повышения артериального давления, при этом отмечается физиологический почечный ответ в виде постепенного снижения креатинина сыворотки. По результатам обследования не получено данных за системную патологию, срок беременности исключает развитие/присоединение преэклампсии как причины протеинурии. Это позволяет расценивать клиническую картину как хронический гломерулонефрит Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_bp6kk5#paragraph_bp6kk5[(1)]

Диагноз

Учитывая срок беременности (12 недель), как причину протеинурии можно с уверенностью исключить развитие

Отметьте все подходящие варианты.

преэклампсиипиелонефритасахарного диабетагломерулонефрита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преэклампсии

Обоснование

Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели) и характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_ra9b1d[(1)]

Лечение

Показания к прерыванию беременности по медицинским показаниям регламентируются

Отметьте все подходящие варианты.

приказом министерства здравоохраненияличным мнением лечащего врачатолько желанием женщинывозможностями медицинского учреждения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

приказом министерства здравоохранения

Обоснование

Показания к прерыванию беременности по медицинским показаниям регламентируются приказом Министерства здравоохранения и социального развития Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_v04pks#paragraph_v04pks[(1)]

Лечение

Абсолютным показанием к прерыванию беременности при заболеваниях почек является

Отметьте все подходящие варианты.

эритроцитурия более 50000 в 1 мл даже при нормальном уровне креатининауровень креатинина более 200 мкмоль/луровень креатинина более 300 мкмоль/лпротеинурия свыше 1 г/сут, даже при нормальном уровне креатинина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровень креатинина более 200 мкмоль/л

Обоснование

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 3 декабря 2007 г. N 736 показанием к прерыванию беременности при болезнях мочеполовой системы является наличие признаков нефротического синдрома, артериальной гипертензии, резистентной к проводимой антигипертензивной терапии, почечной недостаточности с повышением креатинина сыворотки свыше 200 мкмоль/л Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности" http://base.garant.ru/12158174/#ixzz6RhQOOGY9

Лечение

Общий принцип ведения данной больной заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

контроле клинико-лабораторных показателей без назначения лекарственной терапииназначении нефропротективной терапии антагонистами рецепторов ангиотензина IIпрофилактике развития преэклампсии, наблюдении нефрологапрерывании беременности, с последующим назначением активной иммуносупрессивной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

профилактике развития преэклампсии, наблюдении нефролога

Обоснование

Хронические заболевания почек являются одним из факторов риска развития преэклампсии. В группу высокого риска развития преэклампсии входят пациентки с протеинурией свыше 1 г/л и/или нарушением функции почек и/или артериальной гипертензии. Этой группе показана профилактика преэклампсии с 12 недели беременности Пациентки должны находиться также под наблюдением нефролога: необходим контроль общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели, ежемесячный контроль биохимических показателей (общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, холестерина, глюкозы), общего анализа крови и коагулограммы, профилактика мочевой инфекции, контроль артериального давления. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=list_item_t63gk6#list_item_t63gk6[(1)] Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_l7qgtm#paragraph_l7qgtm[(1)]

Лечение

Для профилактики преэклампсии у пациентки с хроническим гломерулонефритом с активным мочевым синдромом рекомендовано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторов ангиотензинконвертазырастительных уроантисептиковнизких доз кортикостероидоваспиринсодержащих препаратов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

аспиринсодержащих препаратов

Обоснование

С целью профилактики преэклампсии у пациенток с ее высоким риском, начиная с 12 нед., назначают низкие дозы аспирина (75-162 мг в день для улучшения глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки. Прием ацетилсалициловой кислоты противопоказан в первые 3 месяца и после 36 нед беременности Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1088 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4551-8 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_6au924#paragraph_6au924[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Хронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типа