Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет, секретарь, обратилась за консультацией к нефрологу по направлению терапевта поликлиники в связи с появлением отёков, уменьшением количества выделяемой мочи, изменениями в анализе мочи и обнаружением повышенного уровня креатинина сыворотки крови (120 мкмоль/л) и снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (54 мл/мин/1,73 м2).
Жалобы
на
* боли в суставах,
* слабость,
* вялость,
* сыпь эритематозного характера на лице, туловище, руках,
* снижение количества выделяемой мочи,
* появление отеков голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Ранее считала себя здоровой, при прохождении ежегодных медицинских осмотров изменений в общих анализах крови и мочи не отмечалось, в биохимическом анализе крови, выполненном 6 месяцев назад, уровень креатинина 72 мкмоль/л.
Около 4 месяцев назад отметила появление болей и скованности в мелких суставах кистей. Появилась и стала нарастать общая слабость. Месяц назад, после пребывания на солнце, на руках, шее, верхней части груди и щеках появилась сыпь, расцененная как солнечный ожог (сыпь сохраняется до настоящего времени). Тогда же появились мелкие язвочки на внутренней поверхности слизистой щек, губ. За последние полгода похудела на 10 кг.
Три дня назад обратилась к терапевту по месту жительства, при амбулаторном обследовании выявлено повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/л, положительная реакция на белок и эритроциты в моче по данным скринингового анализа с помощью тест-полосок. Направлена на консультацию к нефрологу.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту. Работает секретарем-референтом.
* Принимает оральные контрацептивы в течение 6 лет, беременности - 0, роды - 0.
* Вредные привычки: прием каких-либо пищевых добавок, анаболических стероидов, наркотиков отрицает, не курит.
* Аллергический анамнез - не отягощен.
* Семейный анамнез: мать страдает ревматоидным артритом, отец здоров.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 60 кг, рост 170 см. Температура тела 37,2°C Кожные покровы бледные. На коже тыльной стороны предплечий, вокруг шеи на открытых солнцу участках, на щеках и над переносицей имеется эритематозная макулярная сыпь. На слизистой оболочке правой щеки – два язвенных дефекта. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Пальпируются шейные, подмышечные лимфатические узлы с двух сторон (1-1,5 см в диаметре), подвижные, не спаянные с окружающей тканью, умеренно болезненные. Проксимальные межфаланговые суставы правой кисти отекшие, без покраснения над их поверхностями, другие суставы не изменены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. При перкуссии звук ясный лёгочный над всей поверхностью лёгких, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны. ЧСС 80 в мин., АД 160/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. Отёки голеней и стоп. За сутки выделила около 800 мл мочи (выпила около 1,5 л жидкости).
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры ровные, четкие.
Правая почка 104х63х50мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18-19 мм.
Левая почка 110х58х47 мм, паренхима толщиной 19 мм. Паренхима почек обычной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена, признаки гидронефроза отсутствуют. Подвижность почек при дыхании обычная. В положении стоя смещения почек книзу не отмечается. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек сохранена. В режиме ЦДК кровоток симметричный, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* без особенностей
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование | Референсные значения | Единицы измерения | Результат |
|---|
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | г/л | 91 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | % | |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | млн/мкл | |
| Ср.объем эритроцита | 80,0 - 97,0 | фл | 79 |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 28,0 - 35,0 | пг | 25 |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 330 - 360 | г/л | 340 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл | 140 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл | 3,8 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл | 1,1 |
| Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл | 0,32 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл | 3,29 |
| Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл | 0,22 |
| Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл | 0,02 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | % | 15,1 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | % | 8,8 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | % | 71,4 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | % | 4,1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | % | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | мм/час | 40 |
{nbsp}
*Заключение:* анемия, тромбоцитопения, лейко- и лимфопения, ускорение СОЭ
Общий анализ мочи
| Параметр | Результат | Единицы | Референсные значения |
|---|
| количество | 150 мл | | |
| цвет | светло-желтый | | от соломенно-желтого до желтого |
| прозрачность | полная | | |
| реакция | 6,5 | | 5,0-7,5 |
| удельная плотность | 1021 | | 1003-1030 |
| белок | 5,0 | г/л | менее 0,1 г/л |
| глюкоза | < 1,7 | ммоль/л | < 1,7-отрицательно, 1,7-2,8 – следы, > 2,8-значительное повышение концентрации |
| кетоновые тела | < 1,0 | ммоль/л | < 1,0 |
| уробилиноген | <34 | мкмоль/л | <34 |
| билирубин | отрицательно | | отрицательно |
| гемоглобин | отрицательно | | отрицательно |
| лейкоциты | 8-10 | в п/зр | < 5 |
| эритроциты | 30-40 | в п/зр | < 2 |
| цилиндры
эритроцитарные | 3-5 | в п/зр | отсутствуют |
| эпителий плоский | 2-4 | в п/зр | < 5 |
| эпителий переходный | не обнаружено | в п/зр | < 1 |
| эпителий почечный | 0-1 | в п/зр | отсутствует |
| бактерии | не обнаружено | | |
| слизь | незначительное количество | | отсутствует/ незначительное количество |
| соли | не обнаружено | | отсутствует |
{nbsp}
Выявляется протеинурия нефротического уровня, выраженная микрогематурия, эритроцитарные цилиндры, абактериальная лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 52 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 26 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | 5,0 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 155 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 6,5 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 17 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 22 | 15 - 37 | Ед/л |
| ЛДГ | 438 | 240-480 | Ед/л |
| КФК | 53,8 | 38-174 | Ед/л |
| Железо | 31 | | 40-160 мкг/дл |
| Трансферрин | 118 | | 220-440 мг/дл |
| % насыщ. железом | 18,6 | | 20-55 |
| СКФ (проба Реберга) | 40 | > 90 | мл/мин |
{nbsp}
Выявляется умеренный нефротический синдром (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия), гиперкреатининемия, снижение СКФ
Иммунологический анализ крови
| Показатель | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| IgA | 310 | 50-300 | мг/дл |
| Ig M | 322 | | мг/дл |
| IgG | 1920 | 600-2000 | мг/дл |
| ревматоидный фактор | отрицательно | <30 | Ме/мл |
| Антитела к циклическому цитрулиновому пептиду - anti-CCP | отрицательно | <5,000 | Ед/мл |
| С-реактивный белок | 26 | <5,0 | мг/дл |
| антистрептолизин-О | отрицательно | 0-200 | Ме/дл |
| рАНЦА - Антитела к миелопероксидазе (MPO) | отрицательно | <5,0 | Ед/мл |
| сАНЦА - Антитела к протеиназе 3 (PR3) IgG | отрицательно | <10,0 | Ед/мл |
| Антитела к -двухспиральной ДНК (антиДНК) IgG | 102,41 | 0-20 | Ме/мл |
| АНА(HEp-2) | *1:240*, тип свечения гомогенный | менее <1:40 | |
| Волчаночный антикоагулянт | 96,4 | 30-45,3 | сек |
| Антитела к β₂-гликопротеину-1 | 6,29 | 0-10 | Ед/мл |
| Антитела к кардиолипину IgG | 8 | 0-10 | Ме/мл |
| С4-компонент комплемента | 0,02 | 0,15 – 0,57 | мг/дл |
| С3-компонент комплемента | 0,7 | 0,83 – 1,93 | мг/дл |
| общая гемолитическая активность комплемента (CH-50) | 10,26 | 42 - 129 | у.е./мл |
{nbsp}
*Заключение:* положительные серологические маркеры системной красной волчанки (антитела к двухспиральной ДНК, антинуклеарные антитела), снижение активности комплемента
