Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у диетолога мама с ребенком 8 лет.
Жалобы
На неустойчивый характер стула, метеоризм, высыпания на коже.
Анамнез заболевания
Со слов мамы, жалобы на неустойчивый стул, высыпания на коже беспокоят с раннего возраста. Получал симптоматическую терапию ферментами, про- и пребиотиками, желчегонными препаратами – с положительной динамикой. Обращались к аллергологу, аллергообследование не проходили, рекомендована гипоаллергенная диета. При повторных высыпаниях на коже проведено аллергообследование: выявлено повышение IgG к глиадину - 45 Ед/мл (0-35); уровень общего IgE в пределах нормы; выявлено повышение специфических IgE к аллергенам: коровье молоко, куриное яйцо, свинина, говядина, треска, пшеничная мука, овсянка, гречка. Получал: урсосан, урсофальк, зодак, вермокс, р-р метиленового синего, акридерм крем. Со слов мамы, на фоне гипоаллергенной диеты состояние с улучшением в виде купирования явлений атопического дерматита и купирования абдоминального болевого синдрома. Жалобы на неустойчивый стул сохранялись, в дальнейшем возобновись эпизоды болей в животе. Находился на стационарном обследовании и лечении. При поступлении жалобы на полуоформленный стул 4-5 р/сут, эпизоды болей в животе. При осмотре: очаги алопеции на коже волосистой части головы: диаметром 1 см и 7 см. Ногти по типу часовых стекол. По данным УЗИ органов брюшной полости: холелитиаз, диффузные изменения поджелудочной железы. При аллергообследовании сохраняется повышение уровня специфических IgE к аллергенам: куриное яйцо, свинина, говядина, треска, овсянка, курица, рис, гречка. Терапия в стационаре: диетотерапия, креон, стопдиар, энтеросгель, зодак, бифиформ, аквадетрим, фосфалюгель. Д/з: Хронический энтерит смешанной этиологии, средней степени тяжести, период обострения. Хронический гастрит, обострение. Лактазная недостаточность. ЖКБ. Очаговая алопеция. С. Дауна. ВПС, состояние после оперативной коррекции. Атопический дерматит, детская форма, период неполной ремиссии. Рекомендовано: консультация хирурга с целью решения вопроса об оперативном лечении ЖКБ, диета с исключением причинно-значимых аллергенов, урсосан, про- и пребиотики, креон, зодак, фосфалюгель. После выписки из стационара рекомендации в полном объеме не соблюдали. Проведена лапароскопическая холецистэктомия, п/о период протекал гладко. После выписки из стационара жалобы на неустойчивый характер стула, боли в животе сохраняются. Гипоаллергенную диету не соблюдают.
Анамнез жизни
Ребенок от III беременности (I беременность –девочка, здорова; II беременность – м/а), протекавшей на фоне гестоза средней степени тяжести, хронической маточно-плацентарной недостаточности, гестационного сахарного диабета, варикозного расширения вен н/конечностей. Роды II на 39 неделе гестации, самостоятельные. Вес при рождении 3720 г, длина- 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/7. При рождении установлен диагноз синдром Дауна, на 4 сутки жизни выявлен ВПС, оперирован- пластика ДЖВП, клипирование ОАП. Послеоперационный период протекал без осложнений. На первом году жизни дважды проходил стационарное лечение с диагнозом: Бронхолегочная дисплазия. Обструктивный с-м. ДН 0-1. Хромосомная патология. ВПС: перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки. ОАП.
Характер вскармливания: с рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 6 мес.
Наследственность: мать 45 лет, вес 100 кг, рост 170 см ЖКБ. Отец 42 года, вес 76 кг, рост 172 см, здоров. Сестра – гастрит, эзофагит.
Профилактические прививки по индивидуальному календарю.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Положение ребенка: активное. Фенотипические признаки синдрома Дауна:. плоское лицо, монголоидный разрез глаз, эпикант, макроглоссия. Вес 27,5 кг. Рост 120 см. ИМТ 19,1 кг/м2. Z-Score ИМТ/возраст = -0,33, Z-score рост/возраст = -0,52. Согласно критериям ВОЗ: уровень физического развития: среднее, данных за дефицит массы тела нет. Оценка физического развития проводилась с использованием специализированных центильных таблиц для детей с С. Дауна. Состояние питания удовлетворительное. Кожные покровы: сухие на ощупь, на разгибательных поверхностях рук следы расчесов, гиперемия кожи щек. Слизистые оболочки чистые. Слизистая зева не гиперемирована. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц незначительно снижены. Костная система: без грубых деформаций. Суставы: активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Носовое дыхание не затруднено. ЧД 23 в мин. Одышка в покое отсутствует. Перкуторно звук легочный. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Артериальное давление 105/73 мм рт.ст. ЧСС 112 в минуту. Ритм правильный. Аппетит сохранен. Диспептические явления отсутствуют. Язык: обложен белым налетом, складчатый, глоссит. Полость рта санирована. Живот округлой формы, мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптом Ортнера отрицательный. Печень: по краю реберной дуги. Консистенция эластичная. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Стул со слов мамы ежедневно, полуоформленный 4-5 р. Мочеполовая система: по мужскому типу. Поясничная область не изменена. Симптом "поколачивания" отрицательный. Дизурии нет. Продуктивному контакту доступен: понимает обращенную речь, просьбы выполняет.
Результаты обследования
Определение уровня специфических антител класса IgE
| Аллерген | Класс аллергии |
| Молоко коровье | +3 |
| Белок куриного яйца | +2 |
| Желток куриного яйца | 0 |
| Свинина | 0 |
| Говядина | 0 |
| Курица | 0 |
| Банан | +3 |
| Пшеничная мука | 0 |
| Рис | 0 |
| Гречневая мука | +3 |
| Овсяная крупа | +4 |
Клинический анализ крови
Гемоглобин 142,6 г/л, эритроциты 4,56х1012/л, гематокрит 43,22%, лейкоциты 4,93х109/л, базофилы 0,7%, эозинофилы 1,9%, нейтрофилы 42,8%, лимфоциты 43,1%, моноциты 11,5%, тромбоциты 311,3х109/л, СОЭ 2 мм/ч
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Фиброскоп свободно введен в желудок. В желудке и двенадцатиперстной кишке видимых изменений слизистой не выявлено.
