Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 64 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
На периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза; повышение АД до 180/100 мм рт. ст. 2-3 раза в неделю, преимущественно в вечернее время, сопровождающееся ухудшением самочувствия и головной болью; отеки голеней, преимущественно в вечернее время.
Анамнез заболевания
Год назад впервые отметила появление дрожи в теле, учащенного сердцебиения, одышки, снижение веса на 7 кг. Через месяц обратилась к эндокринологу, по данным лабораторных исследований на тот момент ТТГ - 0.018 мкМЕ\мл, Т4 общий – 19,9 пмоль/л (6,6-18,1), Т3 свободный - 6,9 пмоль/л (2,5-5,5). По данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,1см3, группа узловых образований в левой доле размерами 29х12х19 мм. Был назначен мерказолил, начиная с 15 мг в сутки, в настоящее время в течение 1 месяца принимает 5 мг мерказолила.
Через 3-4 месяца после дебюта тиреотоксикоза развились периорбитальные отеки справа, консультирована офтальмологом по м/ж, диагностирована язва роговицы справа. Проводилось лечение язвы роговицы, выполнена частичная кровавая блефарорафия. За время лечения по поводу язвы роговицы отметила резкое нарастание периорбитального отека справа, что возможно спровоцировало расхождение швов. Месяц назад появились периорбитальные отеки слева.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 4. Парез лицевого нерва в исходе оперативного удаления невриномы слухового нерва справа.
Лекарственная терапия: Лортенза (Лозартан+Амлодипин) 100 мг+10 мг по 1/2 таблетки утром, Конкор 2,5 мг утром.
Семейный анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 46 лет. Беременности: 8. Аборты: 2. Роды: 6.
Аллергологический анамнез аллергия на пенициллин (жар, затрудненное дыхание).
Эпиданамнез: хронический гепатит С в течение 6 лет.
Вредные привычки: отрицает.
Проживает в г. Санкт-Петербурге.
Трудовой анамнез: пенсионерка.
Объективный статус
Рост 162 см, масса тела 78 кг, ИМТ 27,6 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 76 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно мягко-эластической консистенции, в левой доле пальпируется образование, около 1.5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре глаз: Status localis: экзофтальм, несимметричный (преимущественно справа). Репозиция глазных яблок затруднена.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
3,4 мЕд/л (0,25-3,5)
Свободный тироксин
10,9 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
4,4 пмоль/л (3,1 - 6,8)
Общий тироксин
101 нмоль/л (62-141)
Общий трийодтиронин
1,73 нмоль/л (1,17-2,18)
Результаты обследования
Кальцитонин
<2 пг/мл (0,0-5.5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
5,6 МЕ/л (РИ 0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные
Правая доля: объем 8,8 см3. Левая доля: объем 10,7 см3. Общий объем щитовидной железы: 19,5 см3. Перешеек: 0,5 см.
Васкуляризация при ЦДК: умеренно усилена. Расположение: обычное. Структура: диффузно-неоднородная, определяется "слоистость" и "дольчатость" ткани. Эхогенность: преимущественно понижена. Объемные образования: в левой доле в средней трети-нижней трети определяется конгломератное образование размерами 1х1,5х1.2 см пониженной эхогенности, с четкой капсулой. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки левостороннего узлового зоба на фоне аутоиммунного поражения ткани щитовидной железы.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы
Пунктирован узел коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба с регрессивными изменениями, признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита (по Bethesda Thyroid Classification - категория II).
Результаты обследования
Офтальмолог
Жалобы: на периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза.
Симптомы, беспокоящие на протяжении последних 4-х недель: выраженное слезоточение: да, светобоязнь: да, ощущение "песка" в глазах: да, видение "как в тумане": да, диплопия: нет
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| CAS
a| a| OD a| OS
a| 1.спонтанная ретробульбарная болезненность a| нет a| нет
a| 2.боль при движении глаз a| нет a| нет
a| 3.отек век a| резко выражен a| умеренно выражен
a| 4.покраснение век a| да a| да
a| 5.инъекция конъюктивы a| да a| да
a| 6.хемоз a| да a| да
a| 7.отек слезного мясца, полулунной складки a| да a| да
a| ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ a| 5 a| 5
|====
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Обследование
a| a| OD a| OS
a| Острота зрения a| счет пальцев у лица a| 0,4 сф {plus}3,5 цил-1,25 ось 65=1,0
a| Внутриглазное давление a| a| 17 мм.рт.ст.
a| Данные периметрии a| a|
a| Цветовое зрение a| отклонение от нормы a| норма
a| Конвергенция a| резко ослаблена a| резко ослаблена
a| Ретракция верхнего века, мм a| 2-3 мм a| 2 мм книзу от лимба
a| Ретракция нижнего века, мм a| сохраняются швы на веках в наружном углу, нижнее веко неравномерное, около 3 мм кверху от лимба a| по лимбу
a| Ширина глазной щели, мм a| 9-10 мм a| 8 мм
a| Экзофтальм a| база 98 мм 21 мм a| 21 мм
a| Симптом Белла a| {plus}, веко не смыкается a| отр
a| Чувствительность роговицы a| резко снижена a|
a| Объем движений глаза a| a|
a| кверху a| 30 a| 20
a| книзу a| 30 a| 60
a| направо a| 20 a| 45
a| налево a| 45 a| 20
a| Передняя камера a| глубокая a| средней глубины
a| Роговица a| бельмо a| прозрачная
a| Радужка a| структурная a| структурная
a| Хрусталик a| факосклероз a| факосклероз
a| Стекловидное тело a| a| без изменений
|====
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Офтальмоскопия
a| a| OD a| OS
a| Диск зрительного нерва (ДЗН) a| a| бледно-розовый
a| Границы зрительного нерва (ГЗН) a| a| четкие
a| Макула a| a| без особенностей
a| Артерии a| a| сужены
a| Вены a| a| умеренно расширены
a| Складки хориоидеи a| a|
a| Дополнительная информация a| репозиция умеренно затруднена, пальпация болезненна, лагофтальм 7 мм, веки в наружном углу глаза ушиты, васкуляризированное помутнение, деструкция слоев роговицы парацентально в нижне-наружном квадранте, эпителизированная (?) язва роговицы на 2 ч. a| репозиция умеренно затруднена, смыкание век полное
|====
NOSPEC: вовлечение мягких тканей выраженное; проптоз OD: 21 мм, OS: 21 мм, база: 98 мм; вовлечение глазодвигательных мышц явное ограничение подвижности глазных яблок; вовлечение роговицы изъязвление; вовлечение зрительного нерва <0,1
Рекомендации:
Консультация офтальмохирурга с целью решения вопроса о тактике лечения правого глаза.
Медикаментозная терапия:
В правый глаз: мазь флоксал 2 раза в день ,солкосерил и корнерегель чередовать в течение дня, на ночь ВитАПОС обильно
В левый глаз:
корнерегель 3-4 раза в день.
Диагноз: OU Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5).
OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
