Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациентки 45 лет без отягощенного анамнеза при проведении УЗИ брюшной полости и почек в рамках одной из акций бесплатного обследования здоровья населения, выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано выполнить компьютерную томографию надпочечников и прийти к Вам на консультацию для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.
Жалобы
Активно не предъявляет.
Анамнез заболевания
Ранее проблем со здоровьем не отмечала. Стационарно не обследовалась. У врачей не наблюдается. Регулярного контроля АД не проводит, но по данным эпизодически проводимой тонометрии 1 раз в 2-3 месяца значения в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* Профессиональных вредностей не было;
* Аллергологический анамнез без особенностей;
* Наследственность не отягощена;
* Менструации регулярные, безболезненные, не обильные;
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 70 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Дыхание везикулярное. Щитовидная железа четко не пальпируется. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. АД – 135/80 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
17-гидроксипрогестерона крови (17-OH-прогестерон) (утро)
4 нмоль/л (0.84-9.8)
По данным компьютерной томографии (КТ) надпочечников
По данным компьютерной томографии (КТ) надпочечников: Левый надпочечник увеличен, деформирован за счет объемного образования размерами 25х20х27 мм, плотностью до 7 Ед HU. Правый надпочечник без изменений. Регионарные лимфатические узлы не изменены.
кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
Обоснование
Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_5_При_инциденталоме_надпочечника_в_качестве_метода_первичной_диагностики_ФХЦ_ПГ_рекомендовано_определение_свободных_метанефринов_плазмы_или_фракционированных_метанефринов_суточной_мочи[(1)]
Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения эндогенного гиперкортицизма вне зависимости от характеристик образования и клинической картины. Оснований заподозрить у женщины ВДКН нет, т.к. отсутствуют признаки гиперандрогении, а образование одностороннее.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_2_Всем_пациентам_с_выявленной_опухолью_надпочечника_рекомендовано_определение_кортизола_в_ранние_утренние_часы_на_фоне_подавляющего_теста_с_1_мг_дексаметазона[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников
Обоснование
Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение МСКТ без контрастного усиления для выявления признаков доброкачественности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_1_Всем_пациентам_с_инциденталомами_надпочечников_span_class_underline_рекомендовано_span_проведение_визуализирующих_исследований_для_выявления_признаков_доброкачественности_гомогенность_структуры_низкая_плотность_менее_10_hu_т_е_признаки_высокого_содержания_липидов_С_этой_целью_исходно_рекомендуется_использование_МСКТ_без_контрастного_усиления[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ничего не требуется
Обоснование
Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#list_item_u6bqdi[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_9_В_связи_с_большим_количеством_ложноположительных_результатов_крайне_низкой_вероятностью_ПГА_span_class_underline_не_рекомендовано_span_определение_альдостерона_и_ренина_плазмы_у_пациентов_с_отсутствием_АГ_в_т_ч_с_инциденталомой_надпочечников[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ничего не требуется
Обоснование
Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах, но в данном случае опухоль имеет размеры не более 4 см, что является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
Биопсия применяется при подозрении на метастатическое поражение, которое в данном случае не обосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен выполняется в рамках дифференциальной диагностики нозологических форм гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациентки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_paiusa[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное
Обоснование
Результаты гормональных исследований без отклонений. Низкая нативная плотность образования при малых его размерах свидетельствуют о его доброкачественном характере.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_4glgkt[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
более 10
Обоснование
Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_paiusa[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4,0
Обоснование
Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей
При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_2leu56[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий
Обоснование
Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. Следует оценить размеры в динамике за первый год наблюдения.
Оперативное лечение при доброкачественных гормонально-неактивных опухолях может рассматриваться при больших размерах образования, но в данном случае диаметр опухоли не превышает 4 см, что является отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#3_1_3_Оперативное_вмешательство_при_бессимптомных_образованиях_надпочечников_с_очевидными_признаками_доброкачественности_по_данным_визуализирующих_методов_в_том_числе_с_лабораторно_доказанной_ФАПК_не_рекомендуется[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_1_Проведение_динамических_визуализирующих_исследований_пациентам_с_образованиями_менее_4_см_и_доброкачественным_КТ_фенотипом_при_отсутствии_роста_более_5_мм_за_первый_год_наблюдения_не_рекомендовано[(2)]
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_92b6ot#paragraph_92b6ot[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показан только при возникновении новых клинических проявлений
Обоснование
При гормонально неактивных опухолях по данным первичного обследования мониторинг гормональной активности не показан. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_3_При_первичной_диагностике_исключившей_гормональную_гиперсекрецию_повторное_гормональное_исследование_не_рекомендовано_Повторные_исследования_гормонов_рекомендованы_при_манифестации_новых_клинических_симптомов_потенциально_связанных_с_гормональной_гиперпродукцией_либо_если_происходит_необъяснимая_декомпенсация_коморбидных_патологий_АГ_сахарного_диабета_2_типа_ожирения[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6; 20; 5
Обоснование
При неопределенном злокачественном потенциале опухоли необходим контроль размеров опухоли через 3–6 мес. При увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_2_При_образованиях_с_неопределённым_КТ_фенотипом_с_целью_динамической_оценки_размеров_опухоли_если_на_основании_первичной_диагностики_было_выбрано_наблюдение_рекомендовано_повторная_КТ_МРТ_через_3_6_месяцев_Хирургическое_лечение_показано_при_увеличении_размеров_за_короткий_период_наблюдения_образования_на_20_или_увеличение_максимального_диаметра_более_5_мм[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
быстрым; 50
Обоснование
Снижение КТ-плотности через 10 мин после введения контрастного вещества более чем на 50% обладает высокой положительной прогностической значимостью в отношении диагностики доброкачественных аденом надпочечника.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_4glgkt[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой
Обоснование
В качестве метода выбора при подозрении на метастатическое поражение надпочечника предлагается выполнение ПЭТ с 18ФДГ. Высокая метаболическая активность (SUV более 3) является критерием, позволяющим с высокой степенью вероятности предполагать злокачественную природу опухоли.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_9jfojr[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
