Детская онкология - кейс 111

Правильный ответ:

• трепанобиопсия костного мозга
• цитогенетическое исследование ткани опухоли

Обоснование

Исследование костного мозга - является обязательным для всех пациентов с нейробластомой. Поражение костного мозга при нейробластоме является очаговым. В связи с этим пункция костного мозга из одной точки не является приемлемой. Требуется выполнение костномозговых пункций как минимум из 4 различных точек. Если аспираты получились не репрезентативными, могут быть выполнены 2 аспирата и 2 трепанобиопсии или 4 трепанобиопсии. Целесообразно в случае выполнения пункции костного мозга приготавливать по 10 стекол из каждой точки. Таким образом, при выполнении пункции костного мозга из 4 точек общее число стекол составит 40. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_u6ckd[(1)]

Оценка молекулярно-генетических маркеров является обязательным диагностическим тестом у пациентов с нейробластомой. Обычно принадлежность к группе риска определяется по присутствию MYCN, делеции и дисбаланса 1р или потере гетерозиготности по локусу 1р. Отсутствие MYCN-амплификации, делеции или дисбаланса 1р, гетерозиготность по локусу 1р являются критериями «промежуточного» риска. Для терапевтической стратификации статусы онкогена MYCN и дистальной части хромосомы 1р (1р36) должны быть оценены с использованием 2 различных методик (FISH и Southern blot или FISH и полимеразной цепной реакции). Критерии статуса MYCN, 1p по данным FISH. Амплификация гена MYCN определяется при 4-кратном увеличении и более числа копий гена MYCN в сравнении с числом хромосом 2 (контрольный регион для определения количества хромосом 2 – центромера хромосомы 2). Понятие «гейн MYCN» (Gain MYCN – наличие дополнительных копий) определяется при соотношении числа копий гена MYCN к контрольному региону хромосомы 2 от 1,5 до 4. Делеция региона 1p определяется при наличии одного сигнала от соответствующего региона 1p36 в 33 % исследуемых ядер и более. Имбаланс по региону 1p определялся при преобладании сигналов от контрольного региона 1(q25) над количеством сигналов от региона 1(p36). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_u6ckd[(1)]

Правильный ответ:

• МРТ головного мозга с контрастированием
• инициальная сцинтиграфию с МЙБГ

Обоснование

Для всех пациентов с 4-й стадией заболевания, не взирая на результаты сцинтиграфии с МЙБГ, необходима МРТ головного мозга для подтверждения или исключения интракраниального и интраорбитального поражения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_u6ckd[(1)]

Около 85% нейробластом накапливают 123I-МЙБГ. Его накопление является специфичным при нейробластоме, ганглионевроме и феохромоцитоме. Поэтому сцинтиграфия с 123I-МЙБГ является важным инструментом при инициальной диагностике и наблюдении при нейробластоме. До сцинтиграфии с 123I-МЙБГ проводится блокада щитовидной железы препаратами йода. В соответствии с требованиями Европейской ассоциации по ядерной медицине для исследования рекомендована минимальная доза 123IМЙБГ 80 MBq. Исследование должно быть выполнено через 24 ч после инъекции 123IМЙБГ. В случае спорного результата дополнительное исследование может быть выполнено через 48 ч. Мочевой пузырь должен быть опорожнен до выполнения каждого сканирования, что позволит точно интерпретировать состояние тазовых органов, особенно при тазовом расположении первичной опухоли. Поскольку опухолевая ткань может быть локализована рядом с органами с физиологическим накоплением препарата (например, печень, сердце, мочевой пузырь, кишечник и слюнные железы), рекомендовано рутинное выполнение ОФЭКТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_u6ckd[(1)]

Правильный ответ:

• Нейробластома правого надпочечника, 4 стадия по INSS (поражение костного мозга, надключичных лимфатических узлов слева, внутригрудных, внутрибрюшных лимфатических узлов), М стадия по INRGSS. MYCN - gain, делеция 1p, делеция 11q23. Группа высокого риска. Биопсия надключичных лимфоузлов слева. ПХТ по протоколу NB-2004. Хирургическое лечение: туморадреналэктомия. Ауто-ТГСК

Обоснование

Терапия пациентов с НБ основывается на их разделении на группы риска в зависимости от сочетания прогностических факторов, таких как возраст на момент постановки диагноза, стадия заболевания, молекулярно-генетические характеристики опухоли, включающие статус гена MYCN и делецию 1р. Оценка распространенности процесса проводилась в рамках INSS. Необходимо отметить, что INSS является постхирургической системой оценки стадии. Стадия заболевания при первично-множественных опухолях (например, двухстороннее поражение надпочечников) оценивается по наиболее пораженной стороне и обозначается буквой М (например, 3М). В рамках настоящих рекомендаций по лечению НБ используются критерии для стратификации пациентов на группы риска Немецкой группы по лечению данного заболевания (протокол NB2004). В рамках данного подхода стратификационные критерии включают возраст на момент постановки диагноза (дети первого года жизни и дети старше 1 года), стадию опухолевого процесса по Международной системе оценки стадии по нейробластоме (International Neuroblastoma Staging System – INSS), статус гена MYCN (наличие или отсутствие амплификации) и статус локуса 1р (наличие или отсутствие аберраций). В зависимости от сочетания прогностических факторов пациентов делят на 3 группы: наблюдения, промежуточного и высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#table_go1ot[(1)]

Правильный ответ:

• дифференцировочной терапии 13-цис-ретиноевой кислотой и локальной лучевой терапии

Обоснование

После приживления трансплантата планируется начало дифференцировочной терапии 13-цис-ретиноевой кислотой. Дистанционная лучевая терапия рекомендована пациентам с метаболически активной остаточной опухолью после 6 курсов индукционной химиотерапии и хирургического вмешательства перед этапом ауто-ТГСК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#3_3_лучевая_терапия[(1)]

Правильный ответ:

• очагов патологического накопления МЙБГ в остаточной опухоли забрюшинного пространства после индукционной терапии и хирургического удаления опухоли

Обоснование

Дистанционная лучевая терапия рекомендована пациентам с метаболически активной остаточной опухолью после 6 курсов индукционной химиотерапии и хирургического вмешательства перед этапом ауто-ТГСК. Метаболически активная остаточная опухоль определяется как: остаточная опухоль, накапливающая радиофармпрепарат при проведении сцинтиграфии с МЙБГ (при условии инициально МЙБГ-позитивной опухоли). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#3_3_лучевая_терапия[(1)]

Правильный ответ:

• остаточную опухоль забрюшинного пространства + 1-2 см с учетом анатомических барьеров

Обоснование

Клинический объем мишени включает в себя метаболически активную остаточную опухоль. Для его уточнения предпочтительно совмещение разметочных КТ-грамм и МРТ- изображений, проведенных с диагностической целью перед планированием лечения с учетом анатомических барьеров распространения опухоли. Рабочая версия клинических рекомендаций: Нейробластома у детей, 2019, стр. 16.

Правильный ответ:

• 36 - 40

Обоснование

Суммарная очаговая доза (СОД) составляет 36-40 Гр при классическом фракционировании. Рабочая версия клинических рекомендаций: Нейробластома у детей, 2019, стр. 16.

Правильный ответ:

• после 1 курса дифференцировочной терапии

Обоснование

С учетом необходимости начала терапии 13-цис-ретиноевой кислотой на +30-е сутки после ауто-ТГСК и возможности усиления лучевых реакций на фоне одновременного проведения лучевой терапии и приема 13-цис-ретиноевой кислоты лучевая терапия проводится после первого курса дифференцировочной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#3_3_лучевая_терапия[(1)]

Правильный ответ:

• 7

Обоснование

Минимальный интервал от момента приема 13-цис-ретиноевой кислоты до начала лучевой терапии составляет 7 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_lddgl[(1)]

Правильный ответ:

• 7-10

Обоснование

Дифференцировочная терапия возобновляется через 7–10 дней после завершения курса лучевой терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_lddgl[(1)]

Правильный ответ:

• 3 месяца

Обоснование

Сцинтиграфия с МЙБГ проводится через 3 месяца после ауто-ТГСК (в случае сохранения патологического накопления при предшествующем исследовании). https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#paragraph_7vfg0[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Сцинтиграфия с МЙБГ в рамках первого года наблюдения для пациентов группы высокого риска проводится каждые 6 месяцев до нормализации, затем не рутинно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Нейробластома у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_15/#list_item_uq1bv[(1)]