Терапия - кейс 624

Правильный ответ:

• клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с гастритом с целью исключения анемии из-за кровотечений при эрозивном поражении гастродуоденальной слизистой оболочки или из-за аутоиммунного гастрита рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина, гематокрита, объема эритроцита, цветового показателя https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_jk8ucr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_psbj51[(2)]

Правильный ответ:

• суточная рН-метрия
• эзофагогастродуоденоскопия с проведением быстрого уреазного теста

Обоснование

Пациентам с характерными симптомами ГЭРБ, рекомендуется проведение суточной рН-метрии для подтверждения воздействия кислоты на слизистую пищевода и оценки взаимосвязи симптома с кислым рефлюксом. Суточная рН-метрия имеет высокую чувствительность (88–95 %) в диагностике ГЭРБ и, кроме того, помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов: определяет эффективность проводимой антисекреторной терапии, лечения антацидами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_eibdc9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_aflt1b[(2)]

Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. Убольных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки ГЭРБ различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения. Всем пациентам, у которых впервые проводится диагностическая ЭГДС, для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка у пациентов с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений рекомендуется проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов), как для диагностики инфекции H. pylori. так и для идентификации стадий атрофического гастрита https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_b17nh5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_prifun[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_j7opfe[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_2fcq3o[(2)]

Правильный ответ:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: неэрозивный рефлюкс- эзофагит

Обоснование

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде); * инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии и рН-импедансометрии). К пищеводным проявлениям ГЭРБ в первую очередь относят такие симптомы, как изжога и регургитация. Пациентов могут также беспокоить боль в эпигастрии, нарушение сна. Клиническая картина ГЭРБ неспецифична, и необходимо проводить дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, гиперчувствительность к рефлюксу, функциональные расстройства, пара-эзофагеальная грыжа, а также сердечными и легочными заболеваниями К внепищеводным проявлениям ГЭРБ, согласно Монреальской классификации, относят две группы симптомов, среди которых симптомы, достаточно убедительно связанные с ГЭРБ: хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма, эрозии твердых тканей зубов, и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается: фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит. При этом внепищеводные проявления ГЭРБ редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_lf3hi7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_ut2jtn[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_2pi18l[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_0cols1[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_j25p6s[(5)]

Правильный ответ:

• ожирение

Обоснование

Еще одним важным фактором риска развития ГЭРБ является ожирение. При избыточной массе тела повышается внутрибрюшное давление и нару­шается опорожнение желудка, что ведет к сниже­нию давления покоя НПС, увеличению количества ПРНПС и частым патологическим ГЭР. Говоря об образе жизни пациентов с ожи­рением и ГЭРБ, следует отметить, что в данной группе пациентов на развитие патологического ГЭР влияет поздний ужин (< 3 часов до сна) и еда в горизонтальном положении https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_g64v22[(1)]

Правильный ответ:

• хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori

Обоснование

Диагноз гастрита основан на гистологическом выявлении воспаления слизистой оболочки желудка (нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиально, плотность мононуклеарной воспалительной инфильтрации), а также атрофии и кишечной метаплазии. Важнейшим этиологическим фактором гастрита служит инфекция H. pylori, и положительные тесты на H. pylori свидетельствуют о наличии хронического гастрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_j070jr[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_75ooa5[(2)]

Правильный ответ:

• не ложиться 2 часа после еды

Обоснование

Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. Это помогает уменьшить позиционный патологический рефлюкс. Изменение образа жизни пациентов с ГЭРБ включает следующие рекомендации: снижение массы тела для пациентов с избыточным весом, сон с приподнятым изголовьем кровати у пациентов с ночными симптомами, отказ от курения и употребления алкоголя, избегание позднего ужина, уменьшение в рационе продуктов, потенциально усугубляющих патологический рефлюкс (кофе, шоколад, газированные напитки, острые и кислые продукты, цитрусовые, продукты с высоким содер­жанием жира). https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#list_item_ih8osf[(1)]

Правильный ответ:

• ингибитор протонной помпы

Обоснование

Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при лечении и симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и имеющегося эрозивного эзофагита. В настоящее время применяются следующие ИПП: омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол и декслансопразол. Проведенные метаанализы не показывают существенных различий в их эффективности в качестве терапии ГЭРБ. ИПП следует принимать за 30 минут до еды, чтобы обеспечить максимальную их эффективность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_4pckt6[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин, кларитромицин, омепразол

Обоснование

Всем пациентам гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии, обеспечивающий высокий процент эрадикации инфекции, рекомендуется назначить: Пациенту также показано проведение эрадикационной терапии из-за следующих отягощающих факторов: наследственная предрасположенность (у отца был рак желудка), 0(I) группа крови, курение. …схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин(по 1000 мг 2 раза в сутки). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_057qhk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_kc3com[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Всем пациентам для диагностики эффективности проведенной эрадикационной терапии рекомендуется дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на _Helicobacter pylori_), или определения антигена _H. pylori_ в кале лабораторным способом не ранее, чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения антисекреторными средствами (ИПН) или висмутом трикалия дицитрата. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования, прием любых антибактериальных препаратов или висмута трикалия дицитрата за 4 недели до планируемого контрольного исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_ul7n6e[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_3l5h8s[(2)]

Правильный ответ:

• уреазный дыхательный тест

Обоснование

Всем пациентам для диагностики эффективности проведенной эрадикационной терапии рекомендуется дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori), или определения антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее, чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения антисекреторными средствами (ИПН) или висмутом трикалия дицитрата https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_ul7n6e[(1)]

Правильный ответ:

• заброс кислого содержимого желудка в пищевод

Обоснование

В основе патогенеза ГЭРБ лежит нарушение функции пищеводно-желудочного перехода в сочетании с нарушением клиренса пищевода. Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии (частые и/или длительные гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР)) и способностью слизистой оболочки противодействовать патологическому ГЭР. На развитие ГЭРБ влияют наличие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) и нарушение опорожнения желудка. ПРНПС — это эпизоды кратковременного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вне акта глотка. Несмотря на то, что они носят физиологический характер, увеличение количества ПРНПС в постпрандиальном периоде ведет к появлению патологического ГЭР у пациентов с ГЭРБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_tvt387[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_qu6u3k[(2)]

Правильный ответ:

• хронический ларингит

Обоснование

К внепищеводным проявлениям ГЭРБ, со­гласно Монреальской классификации, относят две группы симптомов, среди которых симптомы, доста­точно убедительно связанные с ГЭРБ: хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма, эрозии твердых тканей зубов, и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается: фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит. При этом внепищеводные проявления ГЭРБ редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB2024/#paragraph_ut2jtn[(1)]