Кардиология - кейс 173

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС рискарекомендуетсяпроводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально) [84,85]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6k5g53[(1)]

Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого рискарекомендуютсяисследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах (ПриложениеГ3) [27,79]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(1)] Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обменарекомендуетсяисследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови [27,87,88,89]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(2)]

Правильный ответ:

• эхокардиография

Обоснование

Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочкарекомендуетсяпроведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ [27,100]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_mkti93[(1)]

Правильный ответ:

• III; 3; очень высокий. С4, А3

Обоснование

a| АГ 3-й степени a| >180 a| и/или a| >110 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)] Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: * Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА * ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) * Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) * Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ * Заболевание периферических артерий * Фибрилляция предсердий * Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(2)] На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 5 категорий риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3), очень высокий (риск 4) и экстремальный (риск 5) (ПриложениеГ2). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_kkhn53[(3)] 3+a| _Таблица 6. Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ_ a| *Обозначение стадий ХБП* a| *Характеристика глобальной функции почек* a| *Уровень СКФ, мл/мин/1,73 м**2* a| С1 a| Высокая или оптимальная a| >90 a| С2 a| Незначительно сниженная a| 60-89 a| С3а a| Умеренно сниженная a| 45-59 a| С3б a| Существенно сниженная a| 30-44 a| С4 a| Резко сниженная a| 15-29 a| С5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15 {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#table6[(1)] 4+a| _Таблица 7. Градации альбуминурии (мг/сутки)_ a| A1 a| A2 a| A3 a| А4 a| Оптимальная или повышенная a| Высокая a| Очень высокая a| Нефротическая a| <10-29 a| 30-299 a| 300-1999* a| ≥2000** {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#table7[(2)]

Правильный ответ:

• гипертрофию левого желудочка

Обоснование

При эхокардиографии выявлено утолщение стенок левого желудочка и увеличение индекса массы миокарда левого желудочка >115г/м2 Бессимптомное ПОМ: * Артериальная жесткость: * Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. при отсутствии недостаточности клапанов аорты * Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с * Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3+ RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); * Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2(мужчины) и > 95 г/м2(женщины). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_eh5cql[(1)]

Правильный ответ:

• гиперлипидемии

Обоснование

Уровень общего холестерина у пациента более 7,2 ммоль/л. Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): общий ХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛВП у мужчин - <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_ill9u6[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ сонных артерий

Обоснование

Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ или признаками атеросклеротического поражения сосудов других локализаций, при указании в анамнезе на преходящую слабость в конечностях с одной стороны или онемение половины тела, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском (ПриложениеГ2)рекомендуетсядуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий [27,108]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_k3kbau[(1)]

Правильный ответ:

• сочетании с назначением комбинации двух антигипертензивных препаратов

Обоснование

Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапиирекомендованакомбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов (отдельные клинические ситуации описаны в соответствующих разделах) должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик (ПриложениеБ2,Б5) [158,159,160,161,162]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_5k1eo4[(1)]

Правильный ответ:

• лизиноприл + фуросемид

Обоснование

У пациентов с ХБП С1-С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), середечно-сосудистых событий [195,213]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_7m394n[(1)]

Правильный ответ:

• отказ от курения

Обоснование

Всем пациентам с АГ в связи с доказанным негативным эффектом курения на уровень смертностирекомендуютсяпрекращение курения, психологическая поддержка и выполнение программ по прекращению курения [155,156,157]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_9nad85[(1)]

Правильный ответ:

• 130-139/70-79

Обоснование

Пациентам с диабетической и недиабетической ХБПрекомендуетсяв качестве первичной цели снижать АД до значений <140/80 мм рт.ст., далее большинству при хорошей переносимости, снижать САД, измеренное в условиях медицинского учреждения стандартизованным методом, до значений 130 мм рт. ст. и ниже в связи с доказанными преимуществами в снижении риска сердечно-сосудистых событий [227,228,229,74,230]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7dml59[(1)]

Правильный ответ:

• ограничение потребления поваренной соли

Обоснование

Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболеваниярекомендуетсяограничение употребления соли до <5 г в сутки [140,141,142,143]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_uppl77[(1)]

Правильный ответ:

• нестероидных противовоспалительных средств

Обоснование

Существенное значение в профилактике имеет тщательная оценка лекарственных взаимодействий и предупреждение использования нежелательных комбинаций лекарств (например, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами кальцинейрина). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#paragraph_g0uvsp[(1)]