Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 96

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Вызов на дом к пациенту 48 лет на 4-й день болезни

Жалобы

• на повышение температуры тела, боли в горле при глотании, резкую слабость, головную боль, отсутствие аппетита, припухлость в области шеи.

Анамнез заболевания

• Заболевание началось остро с выраженных болей в горле, озноба, повышения температуры тела до 38,0°С, появилась вялость, головная боль, снизился аппетит. • На 2-ой день болезни состояние ухудшилось: температура повысилась до 38,8°С, нарастала слабость, исчез аппетит, усилились боли в горле, стал с трудом сглатывать слюну. • На 3-й день обнаружил припухлость под нижней челюстью, больше справа, которая в течение суток увеличилась. Дочь пациента вызвала врача на дом.

Анамнез жизни

• Пациент в течение последнего года нигде не работает. За 3-4 дня до болезни пил пиво на улице из одного стакана с незнакомыми людьми. • Проживает в отдельной квартире вдвоем с дочерью. • Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: хронический бронхит, пневмония, инфаркт миокарда в возрасте 40 лет. • Вредные привычки: курит по 1,5 пачки сигарет в день, злоупотребляет алкоголем в течение последних 2-х лет после смерти жены. • Прививочный анамнез: не известен.

Объективный статус

• Температура тела 38,9°С. • Выраженная бледность кожных покровов, одутловатость лица. Шея увеличена в объеме за счет тестообразного отека подкожно-жировой клетчатки, справа - до середины шеи. Гиперемии кожи над поверхностью отека нет. • Подчелюстные периферические лимфоузлы увеличены справа до 3 см в диаметре, умеренно болезненные при пальпации. • Рот открывает свободно. Слизистая оболочка ротоглотки в области небных дужек, язычка, мягкого неба умеренно гиперемирована с цианотичным оттенком, отечна, больше справа. Миндалины шаровидной формы, увеличены до II-III степени за счет отека, слева в области верхнего полюса определяется островчатый налет белого цвета, справа – сплошной налет беловато-серого цвета, который покрывает всю миндалину и распространяется на небную дужку, язычок и частично на мягкое небо. Налеты плотные, возвышаются над поверхностью слизистой («плюс ткань»), с усилием снимаются шпателем с обнажением кровоточащей поверхности. • Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД – 110/70 мм.рт. ст., ЧСС – 108 уд. в мин. • В легких дыхание жесткое, с обеих сторон – множественные сухие хрипы. • Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень + 1,5-2,0 см из-под края реберной дуги, плотноватой консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется. • Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Бактериологическое исследование мазка из носо- и ротоглотки на BL

Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на BL: отрицательный Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки на BL: токсигенные C.diphtheriae биовариант gravis

РПГА крови с дифтерийным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антитоксических антител

титр антитоксических антител 1:20

Реакция Шика

отрицательно

Бактериологическое исследование пунктата регионарных лимфатических узлов

роста нет

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

реакция Шикабактериологическое исследование пунктата регионарных лимфатических узловРПГА крови с псевдотуберкуллезным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антителРПГА крови с дифтерийным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антитоксических антителбактериологическое исследование мазка из носо- и ротоглотки на BL

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

РПГА крови с дифтерийным диагностикумом в парных сыворотках для определения титра антитоксических антител
бактериологическое исследование мазка из носо- и ротоглотки на BL

Обоснование

В некоторых случаях диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_rq9p1r[(1)]

Для лабораторного подтверждения обязательно использование бактериологического метода, предусматривающего выделение токсигенных C.diphtheriae с клинически подозрительных поражений слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_nkrmkb[(1)]

Диагноз

Какой основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Дифтерия ротоглотки, распространенная форма, тяжелое течениеДифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжестиДифтерия ротоглотки, токсическая форма II степени, средней тяжестиЛакунарная ангина, осложненная правосторонним паратонзиллярным абсцессом, тяжелое течение

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести

Обоснование

Учитывая острое начало болезни, синдром интоксикации (фебрильную лихорадку до 38,9°С, вялость, слабость, головную боль, анорексию), синдром тонзиллита (наличие болей в горле, характерные изменения в ротоглотке в виде умеренной гиперемии с цианотичным оттенком в области небных дужек, язычка, мягкого неба, ее отечность, больше справа, шаровидную форму и увеличение миндалин до II-III степени за счет отека, с наличием типичных островчатого (слева) и сплошного (справа) плотных налетов белого и серо-белого цвета соответственно, расположенных на их поверхности («плюс ткань»), с усилием снимающихся шпателем с обнажением эрозированной кровоточащей поверхности и распространением на небную дужку, язычок и частично на мягкое небо, а также синдром регионарного лимфаденита (увеличение подчелюстных периферических лимфоузов справа до 3 см в диаметре, умеренно болезненных при пальпации), наличие тестообразного отека подкожно-жировой клетчатки в области шеи, справа распространяющегося до середины шеи, данные анамнеза, свидетельствующие о злоупотреблении алкоголем, отсутствии прививок от дифтерии в анамнезе, можно поставить диагноз: Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_bv8o1r#paragraph_bv8o1r[(1)]

Диагноз

Клинические признаки дифтерии ротоглотки токсической формы включают

Отметьте все подходящие варианты.

высокую лихорадку с ознобами и потливостью, выраженный плотный отек и асимметрию шеи, отсутствие фибринозных налетов в ротоглоткетонзиллит, синдром интоксикации, регионарный лимфаденит, наличие отека слизистой оболочки ротоглотки и шейной подкожно-жировой клетчаткинарастающие боли в горле при глотании пульсирующего характера, высокую лихорадку, выраженный резко болезненный аденит с периаденитоминтоксикацию, болезненность в области околоушной слюнной железы при жевании, сухость слизистой оболочки ротоглотки, симптом Мурсу, поражение железистых органов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тонзиллит, синдром интоксикации, регионарный лимфаденит, наличие отека слизистой оболочки ротоглотки и шейной подкожно-жировой клетчатки

Обоснование

Токсические формы дифтерии. Выраженность отека слизистой ротоглотки и шейной клетчатки - лишь один из многих признаков, характеризующих тяжесть течения дифтерии, и зачастую не самый важный. Эти формы отличаются более выраженной общей интоксикацией, более сильными болями в горле. Миндалины отечны, ярко гиперемированы. Поднижнечелюстные ЛУ умеренно болезненны, значительно увеличены, контуры их из-за отека и периаденита нечеткие. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_37mt5l#paragraph_37mt5l[(1)]

Диагноз

Критерием токсической формы дифтерии ротоглотки I степени является отек подкожно-жировой клетчатки

Отметьте все подходящие варианты.

над подчелюстными лимфоузламиниже ключицыдо середины шеидо ключицы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

до середины шеи

Обоснование

Отек шейной клетчатки при токсической дифтерии I степени - распространяется до середины шеи. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_bv8o1r#paragraph_bv8o1r[(1)]

Диагноз

Клетками-мишенями для дифтерийного экзотоксина являются

Отметьте все подходящие варианты.

кардиомиоцитымононуклеарные фагоцитымиоциты скелетной мускулатурыгепатоциты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

кардиомиоциты

Обоснование

Дифтерийный токсин может повреждать любые клетки, особенно при высокой его концентрации, но наиболее часто поражает клетки-мишени: кардиомиоциты, олигодендроглиоциты, лейкоциты. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_g2taea#paragraph_g2taea[(1)]

Диагноз

Для тяжелого течения дифтерии характерно развитие

Отметьте все подходящие варианты.

нефротического синдрома, хронической почечной недостаточностисинусита, трахеобронхитатоксико-метаболического шока, миокардитаострого респираторного дистресс-синдрома, токсического гепатита

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

токсико-метаболического шока, миокардита

Обоснование

При тяжелом течении дифтерии (фульминантная форма) и выраженной интоксикации у 3-7% больных развивается токсико-метаболический шок.Поражение сердца в большинстве случаев определяет тяжесть состояния больного, особенно с 10-го и по 40-й день болезни. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_35glr4#paragraph_35glr4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_735ulf#paragraph_735ulf[(2)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику токсической дифтерии ротоглотки следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига)ангинами стрепотококковой и стафилококковой этиологии, инфекционным мононуклеозом, аденовирусной инфекциейсифилитической ангиной, грибковыми поражениями ротоглотки, энтеровирусной инфекциейангинозно-бубонной формой туляремии, язвенно-некротической ангиной Симановского-Плаута-Венсана

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига)

Обоснование

При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят с паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, флегмоной дна полости рта (флегмона Людвига), химическими ожогами. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=paragraph_n9bj1o#paragraph_n9bj1o[(1)]

Лечение

Тактика ведения данного больного заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

ведении пациента в дневном стационарегоспитализации в специализированное отделение инфекционной больницыгоспитализации в терапевтическое отделение многопрофильной больницыведении пациента в амбулаторных условиях

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

госпитализации в специализированное отделение инфекционной больницы

Обоснование

Источником инфекции является больной или носитель токсигенных С.diphtheriae. Больные дифтерией или с подозрением на это заболевание, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в специализированные отделения инфекционных больниц. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_e57hd7[(1)]

Лечение

Лечебная тактика при дифтерии ротоглотки токсической формы I степени включает назначение противодифтерийной сыворотки (ПДС) в дозе +______+ тыс. МЕ

Отметьте все подходящие варианты.

50-6030-4020-3030-50

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

30-50

Обоснование

Токсическая дифтерия 1 степени – 30-50 тыс МЕ Инфекционные болезни. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-6519-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465196/?anchor=table16-19#table16-19[(1)]

Вариатив

Выписка больного дифтерией осуществляется

Отметьте все подходящие варианты.

после полного клинического выздоровления и 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтериичерез 5 дней после нормализации температуры тела и 3-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтериипосле полного клинического выздоровления и 1-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтериичерез 5 дней после нормализации температуры тела и 1-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

после полного клинического выздоровления и 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии

Обоснование

{nbsp}2943. Выписка больного дифтерией осуществляется после полного клинического выздоровления и 2-кратного бактериологического обследования на наличие возбудителя дифтерии с отрицательными результатами. Больного обследуют не ранее 3-х календарных дней после отмены антибиотиков с интервалом 1-2 календарных дня. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_15sd32[(1)]

Вариатив

С целью верификации прививочного анамнеза у больного дифтерией серологическое исследование крови на наличие дифтерийных антител осуществляется в течение первых \______ дней от начала заболевания и до введения противодифтерийной сыворотки (ПДС)

Отметьте все подходящие варианты.

7235

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

{nbsp}2935. У каждого привитого ребенка или взрослого, заболевшего дифтерией, в первые 5 календарных дней от начала заболевания и до начала введения противодифтерийной сыворотки осуществляется взятие крови для серологического исследования на наличие противодифтерийных и противостолбнячных антител с целью верификации прививочного анамнеза. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_34045a[(1)]

Вариатив

За лицами, общавшимися с больными дифтерией, устанавливается медицинское наблюдение в течение \_____ дней с момента выявления последнего случая заболевания в очаге

Отметьте все подходящие варианты.

1428217

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

{nbsp}2959. За лицами, Общавшимися с больным дифтерией, с подозрением на это заболевание, носителями токсигенных коринебактерий дифтерии устанавливается ежедневное медицинское наблюдение с осмотром ротоглотки, носа, кожи и термометрией в течение 7 календарных дней со дня изоляций источника инфекции с регистрацией данных наблюдения в медицинской документации. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_bb3v96[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, средней тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз