Офтальмология - кейс 338

Правильный ответ:

• сбор жалоб, анамнеза
• биомикроскопию

Обоснование

Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_ui2k66#paragraph_ui2k66[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_stnirr#paragraph_stnirr[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#paragraph_hh68hj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_jofdev[(2)]

При биомикроскопии устанавливают особенности пигментации и васкуляризации. Уточняют цвет образования, количество новообразованных сосудов на поверхности и в толще опухоли (выявляют эктазированные кровоточащие сосуды), характер дистрофических изменений в центральной части (формирование чешуек, язв, закрытых геморрагическими корочками). Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_fu6bbe#paragraph_fu6bbe[(1)] Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 900с. Глава 35. Новообразования глаза и его придаточного аппарата, стр. 815 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444498/?anchor=paragraph_gia285#paragraph_gia285[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование региональных лимфатических узлов
• биопсия новообразования

Обоснование

Рекомендуется включить в физикальное обследование также оценку состояния регионарных лимфатических узлов у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование кожи c целью исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_vvrh1b[(1)] Комментарий: необходимо отметить, что пальпация лимфатических узлов у пациентов не исключает необходимость проведения УЗИ лимфатических узлов у пациентов с установленным диагнозом, так как физикальное обследование лимфатических узлов не обладает достаточной точностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#paragraph_ngk1rf[(2)]

Рекомендуется по результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента на приеме принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования с целью морфологической верификации диагноза и составления дальнейшего плана обследования и лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_b41s52[(1)] Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1–3 мм (0,1–0,3 см)). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_5hafie[(2)]

Правильный ответ:

• Меланома

Обоснование

По данным биомикроскопии образование темно-коричневого цвета с неравномерной окраской размером 5,0 мм с неровными фестончатыми краями. Новообразование проминирует над поверхностью кожи. Кожа вокруг новообразования гиперемирована. При биопсии: меланома кожи век, тип распространения поверхностный. Фаза вертикального роста II уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу 0,7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#paragraph_sovg83[(1)]

Правильный ответ:

• изменение (усиление) пигментации

Обоснование

Изменение характера пигментации (становится очаговой, более светлой или тёмной); усиление синтеза меланина, что приводит к появлению пигментных дорожек или ореола; возникновение застойно-полнокровного венчика вокруг основания; формирование новообразованных, часто эктазированных сосудов; реактивный папилломатоз эпидермиса с образованием чешуек и корочек; геморрагические корочки, изменения в центральной зоне, свидетельствующие о нарушении кровообращения в толще невуса, апоптозе и переходе доброкачественного новообразования в меланому. Офтальмология. Национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970451250/?anchor=paragraph_12j2f6#paragraph_12j2f6[(1)]

Правильный ответ:

• <1,0 мм без изъязвления, отсутствие метастазов в лимфоузлах и других органах

Обоснование

Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#ch_1_5_2[(1)]

Правильный ответ:

• хирургическое лечение

Обоснование

Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины опухоли. В настоящее время при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы: * 0,5 см для меланомы in situ; * 1,0 см при толщине опухоли по Breslow ≤ 2 мм; * 2,0 см при толщине опухоли > 2 мм . https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_2m8mto[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0-IA) Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_jrpp40[(1)]

Правильный ответ:

• благоприятным, 5 лет переживают 100%

Обоснование

Прогноз для жизни при толщине опухоли 0,76, без изъязвлений, без метастазов. благоприятный - 5 лет переживают 100%. Косметология [Электронный ресурс] / Бурылина О.М., Карпова А.В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970443866/?anchor=paragraph_prg937#paragraph_prg937[(1)] Глазные болезни. Учебник / под ред. проф. В.Г. Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских вузов. Издание четвертое, исправленное и дополненное - Москва : Офтальмология, 2018. - 495 с. - ISBN 978-5-903624-36-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785903624362/?anchor=paragraph_b112m1#paragraph_b112m1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785903624362/?anchor=paragraph_n6fqr7#paragraph_n6fqr7[(2)]

Правильный ответ:

• избегать солнечных ожогов и проводить диспансеризацию

Обоснование

Всем больным рекомендуется избегать солнечных ожогов, проводить регулярное самообследование кожных покровов и периферических лимфоузлов и своевременно обращаться к врачу при выявлении каких -либо отклонений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_omcg9o[(1)]

Правильный ответ:

• множественные солнечные ожоги

Обоснование

Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#paragraph_hh68hj[(1)]

Правильный ответ:

• биопсия сторожевых лимфатических узлов

Обоснование

Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546/#list_item_khbni5[(1)]

Правильный ответ:

• большой вероятности метастазов

Обоснование

Клиническая картина полисимптомна. Меланома может быть представлена плоским очагом поражения с неровными и нечеткими краями светло-коричневого цвета, по поверхности – гнездная более интенсивная пигментация. Узловая форма меланомы (чаще наблюдается при локализации на коже век) характеризуется заметной проминенцией над поверхностью кожи, рисунок кожи в этой зоне отсутствует. Опухоль быстро увеличивается, поверхность ее легко изъязвляется, наблюдаются спонтанные кровотечения. Даже при самом легком прикосновении марлевой салфетки или ватного тампона к поверхности такой опухоли на них остается темный пигмент . Вокруг опухоли кожа гиперемирована в результате расширения перифокальных сосудов, виден венчик распыленного пигмента. Меланома рано распространяется на слизистую оболочку век, слезное мясцо, конъюнктиву и ее своды, в ткани орбиты. Опухоль метастазирует в региональные лимфатические узлы, кожу, печень и легкие. https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи, 2020 г.] Раздел: 2. Диагностика конъюнктивы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/oma_kozhi/index.html#paragraph_nh1ic6[(1)] Глазные болезни. Учебник / под ред. проф. В.Г. Копаевой. Учебная литература для студентов медицинских вузов. Издание четвертое, исправленное и дополненное - Москва : Офтальмология, 2018. - 495 с. - ISBN 978-5-903624-36-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785903624362/?anchor=paragraph_ijci36#paragraph_ijci36[(1)] Узловые опухоли диаметром более 15 мм с венчиком расширенных сосудов не подлежат локальному иссечению, так как в этой фазе, как правило, уже наблюдаются метастазы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785903624362/?anchor=paragraph_b112m1#paragraph_b112m1[(2)]