Пульмонология - кейс 88

Правильный ответ:

• развернутый клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]

Правильный ответ:

• пульсоксиметрии
• обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

Обоснование

Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5) *Комментарии:* Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_stltub[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений том числе с использованием искусственного интеллекта [1, 59, 263, 300]. Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная пневмония в верхней доле левого легкого (язычковые сегменты в верхней доле)

Обоснование

Критерии установления диагноза/состояния: * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]: ** a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С); ** b) кашель с мокротой; ** c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); ** d) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)] Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_d4jgq4[(2)]

Правильный ответ:

• _Streptococcus pneumoniae_

Обоснование

_S. pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются _M. pneumoniae_ и _C. pneumoniae_ - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая _H. influenzae_ чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_vro1hm[(1)] Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table1[(2)]

Правильный ответ:

• амбулаторно

Обоснование

По шкале CRB-65 пациент соответствует 0 баллов и относится к Группе 1 (Амбулаторное лечение). Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83 - 87]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_i39glq[(1)] I.Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65 https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_k63932[(2)] II.Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65 https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#image_mm35uq[(3)]

Правильный ответ:

• нетяжелой внебольничной пневмонии у пациентов с сопутствующими заболеваниямии/или принимавшими за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска

Обоснование

Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пциенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие другие факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_q01ouf[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин/клавуланату

Обоснование

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов. |Группа |Наиболее частые возбудители |Препараты выбора |Альтернатива |Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний [1], не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска [2] |_S. pneumoniae_ _M. pneumoniae_ _C. pneumoniae_ _H. influenzae_ Респираторные вирусы |Амоксициллин{asterisk}{asterisk} внутрь |Макролид (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) внутрь [3] |Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями [1] и/или принимавшими за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющих другие факторы риска [2] |_S. pneumoniae_ _H. influenzae_ _C. pneumoniae_ _S. aureus_ _Enterobacterales_ Респираторные вирусы |Амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} внутрь |РХ (левофлоксацин{asterisk}{asterisk}, моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}) внутрь ИЛИ Цефдиторен внутрь ИЛИ Цефподоксим внутрь {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table6[(1)] АБТ ВП у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59]. Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_kelbaa[(1)]

Правильный ответ:

• стойкую нормализацию температуры тела

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]: * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; * отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_cidhor[(1)]

Правильный ответ:

• 5-7 дней

Обоснование

Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_n3a8ok[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Медленно разрешающаяся/неразрешающаяся ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессирование, часто сопровождается более медленным разрешением клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_l0714d[(1)]

Правильный ответ:

• аспирацию

Обоснование

Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_qcnfq5[(1)]