Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 48 лет госпитализирована бригадой СМП с диагнозом острый панкреатит в многопрофильный стационар. Четыре дня получала комплексную терапию в хирургическом отделении, но в связи с ухудшением состояния была переведена в отделение реанимации.
Жалобы
в связи с седацией не предъявляет.
Анамнез заболевания
Заболела остро, 14 дней назад, когда впервые появились многократная рвота, интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, вздутие живота, выраженная общая слабость. Пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит, где получала консервативную терапию.
На 4 день пребывания в стационаре была переведена в ОРИТ в связи с неэффективностью консервативной терапии, нарастанием явлений органной дисфункции - тахипноэ (ЧД 32 в мин.), гипотония (АД 87/65 мм рт. ст.), угнетение сознания до уровня оглушения (14 баллов по шкале Глазго).
На 5 сутки пребывания в ОРИТ в связи с обнаружением свободной жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ, выполнено чрескожное дренирование брюшной полости (получена жидкость без признаков воспаления, выполнен посев).
КТ грудной клетки (8 сутки пребывания в ОРИТ): обнаружены рассеянные дисковидные ателектазы, в левой плевральной полости свободная жидкость, объемом до 190 мл. В расправленных участках паренхимы нижней доли левого легкого определяется перибронхиальная инфильтрация. Дефектов контрастирования в легочных артериях не выявлено.
КТ брюшной полости (8 сутки пребывания в ОРИТ): паренхима печени контрастируется диффузно неоднородно за счет перфузионных нарушений. В S4 субкапсулярное кистозное образование диаметром 11 мм. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа с нечеткими сглаженными контурами, отек дистальной части хвоста железы, с единичными гиповаскулярными участками диаметром до 10 мм. Панкреатический проток не расширен. В левом поддиафрагмальном пространстве - небольшое количество жидкости, преимущественно на периферии хвоста железы, с тенденцией к осумкованию (~20 мл), с мелкими пузырьками газа. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована. Надпочечники не увеличены. Почки обычной формы, размеров и положения. Паренхима почек не изменена. ЧЛС не расширена. В брюшной полости определяется свободная жидкость объеме до 500 мл.
На 9 сутки пребывания в ОРИТ отмечалось прогрессирование дыхательной недостаточности, сохранялась гипотония, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Уровень сознания - 11 баллов по шкале Глазго. Больная интубирована, начата ИВЛ, седация (пропофол).
Диагноз: Острый алкогольный панкреатит. Инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат. Дренирование брюшной полости. Абдоминальный сепсис. Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Анамнез жизни
Прием наркотических средств, курение отрицает.
Регулярный прием алкоголя в течение неопределенно долгого времени.
Гепатит, ВИЧ, туберкулез и венерические заболевания отрицает.
Сопутствующие заболевания: не выявлены
Семейный анамнез не отягощен. Родители живы.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение пассивное.
Седация – 6 баллов по шкале Ramsay
Нормостенический тип телосложения. Вес 70 кг, рост 165 см. ИМТ = 25,7 кг/м2
Кожные покровы бледные, сухие. Симптом бледного пятна 4 сек. Отмечаются выраженные распространенные отеки всех участков тела.
Температура тела 38,0°С.
Гемодинамика с тенденцией к гипотензии, АД 91/60 мм рт. ст., ЧСС 95 уд/мин.
Дыхание через ЭТТ с помощью ИВЛ в режиме PSIMV: Pinsp – 22 см вод.ст., Рsupport – 12 см вод.ст., f-14, I:E=1:2 , MV- 7.2 л/мин, FiO2- 50%.
SpO2 = 95%. Аускультативно жесткое, проводится во все отделы.
Живот вздут, при пальпации напряженный. Перистальтика не выслушивается.
Диурез снижен – 1000 мл за сутки.
Лабораторно:
Клинический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| Лейкоциты 10^9 кл/л | 21 | 3,6 - 10 |
| Эритроциты (RBC) 10^12 кл/л | 3,5 | 4,1 - 5,3 |
| Гемоглобин (HGB) г/л | 98 | 120 - 140 |
| Гематокрит (HCT) % | 32 | 36 - 42 |
| Средний объем эритроцита (MCV), фл | 68 | 75 - 95 |
| Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг | 24 | 27 - 34 |
| Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л | 273 | 300 - 380 |
| Тромбоциты (PLT) 10^9 кл/л | 103 | 180 - 320 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 150 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 27 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 164 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 53 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 38 | 3,4–17,1 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 130 | 80 - 115 |
| Мочевина (ммоль/л) | 20 | 1,7 - 8,3 |
| Альфа-амилаза (ед./л) | 1250 | 28-100 |
| Прокальцитонин нг/мл | 10 | <0,5 |
{nbsp}
Данные КОС:
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
|---|
| К+ | 6,0 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na+ | 159 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 98 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 8,9 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 2,7 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7,32 | | 7,36-7,46 |
| PvCO~2~ | 35 | мм.рт.ст | 36,0-45,0 |
| PO~2~ | 85 | мм.рт.ст | 83-108 |
| SvO~2~ | 67 | % | 95,0-99,0 |
| mOsm | 301 | ммоль/кг | 285-295 |
| ABE | -4,5 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО~3~ | 16 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
| Hb | 98 | г/л | 120 - 140 |
| Ht | 32 | % | 36 - 42 |
{nbsp}
Оценка по шкале SOFA - 5 баллов, APACHE II-15 баллов.
Результаты обследования
Трансторакальная эхокардиография
| Показатели | Результат | Референсные значения |
|---|
| Ударный объем | 45 мл | 40-123 |
| ФВлж | 52% | 55-75 |
Результаты обследования
Результаты обследования
