Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 45 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
На слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 2 кг за 6 месяцев, никтурию, полиурию
Анамнез заболевания
С 12 лет выявлялась следовая протеинурия, эритроцитурия, ассоциированная с обострением хронического тонзиллита, диагностирован хронический гломерулонефрит (ХГН) гематурического типа.
С 22 лет отмечались эпизоды повышения артериального давления (АД), с 28 лет - стойкая артериальная гипертония (АГ) с повышением АД до 150/90 мм рт. ст. Принимала ингибитор АПФ эналаприл 5 мг в сутки. +
В 27 летнем возрасте беременность, в 3- триместре - усиление протеинурии, АГ, функция почек сохранна. На сроке 29 недель выполнено родоразрешение путем кесаревого сечения без осложнений. В последующем сохранялась протеинурия до 1 г/л и эритроцитурия до 10 в поле зрения, АД контролировала приемом эналаприла в дозе 5 мг/сут, уровень креатинина сыворотки не определяла.
С 40 летнего возраста появилась никтурия, полиурия, усилилась АГ, что потребовало дополнительного приема препарата дилтиазем в дозе 90 мг/сут, выявлено умеренное увеличение креатинина сыворотки крови – 140 мкмоль/л.
Настоящее ухудшение состояния в течение последних 3-х месяцев – появились слабость, быстрая утомляемость, отеки лица, лодыжек и стоп.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: с 7-летнего возраста хронический тонзиллит, с 12 лет ХГН гематурического типа, в возрасте 22 лет тонзилэктомия.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Вес 72 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 80 в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени - у края реберной дуги. Пастозность лица, нижних конечностей (голени и стопы). За сутки выделила около 2,5 л мочи (выпила 2,8 л жидкости).
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
Обоснование
*Оценка уровня гемоглобина* - может выявляться анемия, наличие которой у пациента с длительным анамнезом почечного заболевания и повышенным уровнем креатинина может быть проявлением ХПН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table14[(1)]
• *протеинурия* - характерный признак гломерулонефрита, может быть различной степени выраженности, в период обострения нефрита может достигать нефротического уровня
• *микрогематурия* - обязательный симптом гематурического нефрита,
• *цилиндрурия* – могут обнаруживаться эритроцитарные, гранулярные, гиалиновые цилиндры
• *удельный вес мочи* – его снижение (гипостенурия) может указывать на снижение концентрационной функции почек
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=list_item_6cdgr4#list_item_6cdgr4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#list_item_gb56ik[(1)]
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4ruk6c#paragraph_4ruk6c[(1)]
*Оценка функции почек* (определение уровня креатинина для расчета СКФ с помощью по уравнения CKD EPI).
*Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение расчетной СКФ) может выявляться при заболеваниях почек как проявление активности и как следствие давности процесса с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН).
С помощью биохимического анализа крови можно выявить и другие, помимо *гиперкреатининемии,* проявления хронической почечной недостаточности - *гиперкалиемию, гиперфосфатемию, гипокальциемию*.
У данной пациентки выявлены признаки ХПН – повышенные уровни креатинина, калия , фосфора, низкий уровень кальция/
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table14[(1)]
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=list_item_auk2tr#list_item_auk2tr[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование (УЗИ) почек
Обоснование
УЗИ позволяет выявить косвенные признаки нефросклероза: уменьшение размеров почек, толщины паренхимы почек, неровность контуров, резкое обеднение кровотока; наличие кист, камней, дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=paragraph_o4td92#paragraph_o4td92[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#list_item_cvek4u[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хронический гломерулонефрит гематурического типа с нарушением функции почек
Обоснование
Диагноз гематурического нефрита установлен на основании характерной клинической картины: микрогематурия, протеинурия, ассоциированные с инфекцией верхних дыхательных путей (хронического тонзиллита). Для оценки основных функций почек оценивают уровень креатинина сыворотки крови, СКФ, относительная плотность мочи в единичном анализе и/ или пробе Зимницкого, размеры почки, измененные у пациентки.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_qep2rv#list_item_qep2rv[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_7pc2do#paragraph_7pc2do[(2)]
Шилов, Е. М. Нефрология / Под ред. Е. М. Шилова. - 2-е изд. , испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 696 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста") - ISBN 978-5-9704-1641-9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970416419/?anchor=paragraph_4oeej7#paragraph_4oeej7[(1)]
• Артериальная гипертония при ХПН имеет объем зависимый механизм обусловленный задержкой натрия и воды вследствие снижения фильтрации натрия в почках.
• Анемия развивается вследствие уменьшения массы действующих нефронов и снижения почечной продукции стимулятора эритропоэза – эритропоэтина, усугубляет анемиию развивающийся у больных ХПН дефицит железа.
• Гиперкалиемия развивается вследствие уменьшения массы действущих нефронов и задержки калия.
• Вторичный гиперпаратиреоз - по мере падения СКФ наблюдается задержка фосфора и гиперфосфатемия, которая является пусковым фактором гиперпродукции паращитовидными железами паратгормона и начала формирования вторичного гиперпаратиреоза. Избыточной продукции партгормона при ХПН способствует также гипокальциемия, развивающаяся вследствие снижения почечной продукции витамина D
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=paragraph_ljm1mg#paragraph_ljm1mg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=paragraph_35lfvu#paragraph_35lfvu[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=paragraph_8fm9sa#paragraph_8fm9sa[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=paragraph_b1a4j9#paragraph_b1a4j9[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
острым повреждением почек (ОПП)
Обоснование
Хроническую болезнь почек следует дифференцировать от острого поражения почек.
В пользу ХБП говорит продолжительность симптомов, отсутствие остроты начала заболевания, никтурия, анемия, гиперфосфатемия и гипокальциемия. Самый информативный показатель - это предыдущие измерения уровня креатинина; по данным УЗИ - уменьшение размеров почек и толщины кортикального слоя при повышенной эхогенности паренхимы почек. Отсутствие четкой дифференциации коркового и мозгового вещества характерно для ХБП.
Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457023/?anchor=paragraph_6e881s#paragraph_6e881s[(1)]
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_bnbpeu#paragraph_bnbpeu[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ХБП-С4
Обоснование
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании _наличия у пациентов на протяжении не менее 3 месяцев:_
. Признаков повреждения почек (при нормальной или сниженной СКФ):
• альбуминурии/протеинурии, гематурии (после исключения урологических причин)
• необратимых структурных изменений органа, выявленных при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
. Снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.
*Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ*
|Стадия ХБП, градация по СКФ
|Характеристика
|Уровень СКФ
(мл/мин/1,73м2)
|С 1
|Высокая или оптимальная
|>90
|С 2
|Незначительно сниженная
|60–89
|С 3а
|Умеренно сниженная
|45–59
|С 3б
|Существенно сниженная
|30–44
|С 4
|Резко сниженная
|15–29
|С 5
|Терминальная почечная недостаточность
|<15
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#table6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повышенный зубец Т, расширение комплекса QRS, удлинение интервала Р-R
Обоснование
Изменения на ЭКГ появляются при уровне калия плазмы более 5,5 мэкв/л и характеризуются укорочением интервала QT, высокими, симметричными, пикообразными зубцами Т.
Уровень калия более 6,5 мэкв/л вызывает узловые и желудочковые аритмии, широкий комплекс QRS, удлинение интервала PR, исчезновение зубца Р. В итоге может развиваться желудочковая фибрилляция или асистолия.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_ppgj1g#list_item_ppgj1g[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение СКФ ниже 10 мл/мин, гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л, угрожающая жизни гипергидратация
Обоснование
Показание к началу диализного лечения - снижение СКФ до 10-15 мл/мин (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови до 7-10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низкой концентрации креатинина и более высокой СКФ при развитии:
* стойкой гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л);
* злокачественной АГ с признаками ХСН;
* тяжелой гипергидратации с риском отека легких, головного мозга;
* уремической периферической полинейропатии;
* декомпенсированного метаболического ацидоза.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_4f9d28#paragraph_4f9d28[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки)
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с ХБП С3б-С5, не имеющим проявлений белково- энергетической недостаточности (БЭН) или тяжелых сопутствующих заболеваний с гиперкатаболизмом, ограничение потребления белка <0,8 г/кг массы тела в сутки при тщательном контроле за поступлением нутриентов, минералов (K, Na, Ca, P) и энергии (30-35 ккал/кг массы тела в сутки) для уменьшения выраженности уремии, ацидоза и снижения скорости прогрессирования дисфункции почек.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/#list_item_n4oius[(1)]
Лечение гиперкалиемии зависит от содержания калия в сыворотке крови и данных электрокардиограммы. У пациентов с легкой гиперкалиемией < 6 мэкв/л и отсутствием изменений на ЭКГ нужно ограничить потребление калия; отменить препараты, повышающие уровень К+ (калийсберегающие диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ); добавить петлевой диуретик, повышающий экскрецию К+ (фуросемид).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая болезнь почек (ХБП), 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469_24/index.html#list_item_13u36t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
препараты железа и эритропоэтины
Обоснование
Уменьшение массы почечной паренхимы при прогрессировании ХБП приводит к снижению почечной продукции эритропоэтина – стимулятора костно-мозгового кроветворения. В то же время нарушается всасывание железа в ЖКТ, более того при лечении препаратами эритропоэтина потребление железа для костно-мозгового кроветворения значительно увеличивается
Назначение препаратов железа и ЭСП позволяет повысить уровень гемоглобина у большинства пациентов с ХБП любой стадии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при хронической болезни почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP623_24/#paragraph_t8b246[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/[Клинические рекомендации Национальной Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/xbp_10062024/index.html#list_item_uipodm[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хронической почечной недостаточности (ХБП С4)
Обоснование
Биопсия почки (с целью верификации морфологического варианта нефропатии и оценки выраженности воспаления и склероза) не показана больным с уже явными признаками ХПН и нефросклероза. У данной пациентки имеются клинические и лабораторные признаки ХПН, при УЗИ – уменьшение размеров и толщины паренхимы почек.
Томилина, Н. А. Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии / Н. А. Томилина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970441923/?anchor=table1-10#table1-10[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
