Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Эндокринология - кейс 188

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.

Жалобы

на * онемение стоп, * снижение чувствительности стоп, * боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров

Анамнез заболевания

* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа * Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком * Эпизодов гипогликемии нет. * В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л * Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Пенсионер * Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром * Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты обследования

Пальпация периферических артерий

Пульсация	Результат
Артерии тыла стопы	снижена
Задней большеберцовой артерии стопы	снижена
Подколенной артерии	сохранена
Бедренной артерии	сохранена
Брахиоцефальных артерий	сохранена

Допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса

Признаки стенозирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. ЛПИ – 0,80.

Оценка нарушений чувствительности нижних конечностей

Чувствительность	Результат
Вибрационная	снижена
Температурная	снижена
Болевая	сохранена
Тактильная	снижена
Проприоцептивная	сохранена

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0%
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21.0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112.0%
Протеин С	115,8	70,0-140,0%

Вопросы по задаче

План обследования

Обязательными методами исследования для выявления макрососудистых осложнений сахарного диабета являются

Отметьте все подходящие варианты.

анализ мочи на микроальбуминуриюдопплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индексапальпация периферических артерийоценка нарушений чувствительности нижних конечностейопределение сухожильных рефлексовкоагулограмма

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса
пальпация периферических артерий

Обоснование

Инструментальная оценка периферического кровотока при подозрении заболеваний артерий нижних конечностей: ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ; измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса (ППИ); Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 103 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_cv69o9[(1)]

При наличии соответствующих жалоб проводят осмотр нижних конечностей, включающий оценку пульсации на артериях стоп. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 100 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_t427eb[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностейСахарный диабет 2 типа. Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая полинейропатия. Синдром диабетической стопы. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностейСахарный диабет 2 типа. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Обоснование

Диагноз стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей установлен на основании снижения пульсации артерий нижних конечностей, ЛПИ и данным УЗДГ нижних конечностей. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 103. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_nprt93[(1)]

Диагноз

Какая сопутствующая патология присутствует у пациента?

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степениАртериальная гипертензия 2 степени, высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 2 степениАртериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 2 степениАртериальная гипертензия 2 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени

Обоснование

Степень артериальной гипертензии 3 (САД более 180 и/или ДАД более 110 мм.рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 180/100 мм.рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (индекс массы тела ≥30.0 кг/м2). ИМТ соответствует ожирению 1 степени. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 138, 91. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_5708tm[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_b6mh07[(2)]

Лечение

К терапии необходимо добавить

Отметьте все подходящие варианты.

клопидогрел, розувастатинацетилсалициловую кислоту, эзетимибвазапростан, эноксапарингабапентин, трамадол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клопидогрел, розувастатин

Обоснование

Пациенту с макрососудистыми осложнениями сахарного диабета и гиперлипидемией показано назначение антитромботической и гиполипидемической терапии. У больных с СД и поражением артерий нижних конечностей предпочтительнее прием клопидогрела вместо ацетилсалициловой кислоты. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 94. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_plg1aj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_eb4ka6[(2)]

Лечение

При развитии критической ишемии нижних конечностей с умеренным риском потери конечности пациенту необходимо проведение

Отметьте все подходящие варианты.

интенсификации сахароснижающей терапииразгрузки пораженной конечноститромболитической терапииреваскуляризации артерий конечности

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

реваскуляризации артерий конечности

Обоснование

У пациентов с умеренным и высоким риском потери конечности проведение реваскуляризации обязательно. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 107. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_na51np[(1)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является HbA1c< _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

7,57,06,58,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пожилой возраст пациента, тяжелые макрососудистые осложнения и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 22. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_itgvv8[(1)]

Лечение

Для интенсификации сахароснижающей терапии к лечению необходимо добавить

Отметьте все подходящие варианты.

репаглинидинсулин лизпроалоглиптинглибенкламид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

алоглиптин

Обоснование

В качестве интенсификации сахароснижающей терапии при недостижении целевого HbA1c возможно назначение третьего перорального сахароснижающего препарата в рациональной комбинации или базального инсулина. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 45. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#rz614[(1)]

Лечение

При снижении скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин необходимо провести коррекцию дозы

Отметьте все подходящие варианты.

амлодипинаалоглиптинагликлазида МВметформина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метформина

Обоснование

При СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 максимальная суточная доза метформина не должна превышать 1000 мг. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021 страница 40. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#tab[(1)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяц/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

27312

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые. 3 месяца. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, стр 58. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#6_2_МОНИТОРИНГ_БОЛЬНЫХ_СД_2_ТИПА_БЕЗ_ОСЛОЖНЕНИЙ[(1)]

Лечение

Рациональной комбинацией сахароснижающих препаратов является

Отметьте все подходящие варианты.

ингибиторы ДПП-4 + метформинбазальный инсулин + тиазолидиндионыагонисты ГПП-1 + прандиальный инсулинагонисты ГПП-1 + ингибиторы ДПП-4

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингибиторы ДПП-4 + метформин

Обоснование

В соответствии с перечнем рациональных комбинация сахароснижающих препаратов. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 47. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_p8tov3[(1)]

Вариатив

Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться

Отметьте все подходящие варианты.

исключительно на стадии КИНКтолько на стадии риска развития ЗАНКна любой стадии ЗАНКпреимущественно на стадии подтвержденного ЗАНК

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

на любой стадии ЗАНК

Обоснование

Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_nn40r3[(1)]

Вариатив

Ежегодный офтальмологический осмотр пациентов с СД 2 типа должен включать обязательную +_____+ при расширенном зрачке

Отметьте все подходящие варианты.

офтальмоскопиюкомпьютерную периметриюгониоскопиюреоофтальмографию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

офтальмоскопию

Обоснование

Офтальмоскопия при расширенном зрачке является одним из обязательных методов диагностики диабетической ретинопатии. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 58. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. Москва. 2021] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#6_2_МОНИТОРИНГ_БОЛЬНЫХ_СД_2_ТИПА_БЕЗ_ОСЛОЖНЕНИЙ[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа, диабетическая дистальная сенсо-моторная полинейропатия. Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей