Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Б. 33 лет госпитализирован в общетерапевтическое отделение.
Жалобы
На повышение температуры тела до 37,4⁰С, малопродуктивный кашель, периодически приступообразный, озноб, заложенность носа, боль в горле, боль в мышцах и суставах.
Анамнез заболевания
Заболел остро в начале сентября за 14 дней до обращения к врачу, когда отметил повышения температуры тела до 38⁰С, озноб, заложенность носа, боли в горле, малопродуктивный кашель, спустя сутки появилась ноющая боль в мышцах и суставах. Самостоятельно принимал жаропонижающие средства в течение 3-х дней. Кашель стал приступообразным. Жена настояла на вызове бригады СМП.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Контакт с больными вирусными инфекциями, туберкулезом - отрицает.
* В анамнезе периодически простудные заболевания.
* По профессии – грузчик.
* Вредные привычки – курит по 1 пачке в день в течение 10 лет, выпивает по 2 бутылки пива каждый день.
* Проживает в однокомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Неделю назад сын - школьник 10 лет госпитализирован в детскую больницу с диагнозом пневмония.
* От гриппа не привит.
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Масса тела 80 кг. Рост - 175 см., ИМТ 26, 45 кг/м2, периферические лимфатические узлы не пальпируются. SpO2 – 96%.
* при осмотре зева гиперемия и гипертрофия миндалин.
* грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, при перкуссии – ясный легочный звук, при аускультации – дыхание ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы слева в ниже угла лопатки, уменьшаются при кашле. ЧД – 18 в минуту.
* тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 84 уд./мин., АД 120/80 мм рт. ст.
* живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
* дизурических явлений нет
Биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка
Содержание СРБ 58,7 мг/л (N менее 5 мг/л)
Анализ мокроты
Показатель
Результат
Количество
10,0 мл
Цвет
серый
Характер
слизистая
Реакция
нейтральная
Консистенция
вязкая
Примеси
отсутствуют
Эпителий плоский (п/зр)
7-10
Цилиндрический эпителий (п/зр)
единичные
Альвеолярные макрофаги (п/зр)
5-8
Лейкоциты (п/зр)
10-15
Эритроциты (п/зр)
отсутствуют
Эозинофилы
отсутствуют
Волокна эластические
отсутствуют
Грибы
отсутствуют
Прочая флора
отсутствует
спирали Куршмана
отсутствуют
кристаллы Шарко-Лейдена
отсутствуют
коралловидные волокона
отсутствуют
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограммах органов грудной полости в трёх проекциях (обзор, правый и левый бок) определяется неоднородная интерстициальная инфильтрация в S6 нижней доле левого легкого. Корень инфильтрирован.
*Заключение:* пневмония в S6 нижней доле левого легкого.
Рентгенография органов грудной клетки
Результаты обследования
Определение в мокроте или мазке из зева M. pneumoniae методом ПЦР в режиме реального времени
В материале (мокрота и мазок из зева) выделены фрагменты ДНК _M. pneumoniae_ количество копий 1012, фрагменты ДНК _С.pneumoniae_ не определены
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка
клинический анализ крови
Обоснование
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_hvb972[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_b3vmi7[(2)]
Всем больным с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_0v4bo8[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
* Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_825rct[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
всем госпитализированным пациентам путем бактериоскопии и культурального исследование респираторного образца - мокроты
Обоснование
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
- бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или трахеального аспирата (ТА) (у пациентов, находящихся на ИВЛ);
Комментарии:
Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибактериальной терапии. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_8cn8v7[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_h71fs0[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение в мокроте или мазке из зева _M. pneumoniae_ методом ПЦР в режиме реального времени
Обоснование
Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление _M.pneumoniae_ и _C.pneumonia_ должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента и/или эпидемиологической обстановкой в регионе. Основной метод диагностики микоплазменной пневмонии - ПЦР и ее модификации, в частности ПЦР в реальном времени (ПЦР-РТ). В РФ доступны мультиплексные тест-системы, предполагающие одновременное выявление в исследуемом материале ДНК _M. pneumoniae_ и _С. pneumoniae._
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_75dgt1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничной нетяжелой пневмонии в S6 нижней доли левого легкого, вызванной _M. pneumoniae_
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих :
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ( t > 38,0°С); +
б) кашель с мокротой; +
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); +
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_4iq6ov[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
шкалами CURB/CRB-65
Обоснование
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65
Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:
1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;
3) тахипноэ ≥ 30/мин;
4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;
5) возраст больного ≥ 65 лет.
Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_a7t8k8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Амоксициллин+клавулановая кислота
Обоснование
У госпитализированных пациентов Нетяжелая ВП без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и не имеющих других факторов риска препаратом выбора является Амоксициллин+клавулановая кислота.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_gbs9es[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#table8[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
48-72
Обоснование
При нетяжелой пневмонии необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ через 48-72 ч после начала лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_kelbaa[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эмпирически
Обоснование
Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР;
Метаанализ и систематический обзор рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнивавшие АБП разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и аминопенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_9br0if[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 часов
Обоснование
Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов ВП, в первую очередь одышки. Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_cidhor[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмококковые и гриппозные вакцины
Обоснование
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично. Иммунизация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#paragraph_aqoig6[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
менее 90%
Обоснование
Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 60 мм рт.ст. или SрO2 < 90% (при дыхании воздухом).
Комментарии: Главной задачей лечения острой ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, т.к. выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Оптимальным является поддержание SрO2 в пределах 90-95% или PaO2 – в пределах 60-70 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/654_2/#list_item_6ph8sv[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная нетяжелая пневмония в S6 нижней доли левого легкого, вызванная M. pneumoniae
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
